KADIN – DOĞUM UYGULAMALARINDA GEREKSİZ TESTLER
Prof.Dr.Murat Yayla – International Hospital Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
GİRİŞ
Tıbbi uygulamalarda gereksiz tetkikler giderek yaygınlaşmaya başlamış ve tüketicinin (hastaların) talep ettiği bir takım test tipleri artmıştır. Bu testlerin bir kısmı pahalı, hastanın ve uygulayıcının zamanını harcayan, gereksiz anksiyeteye neden olabilen, kanıta dayalı tıp ile uyumlu olmayan testler olup, fiziksel hasar ve hatta ölüm riski taşıyabilecek müdahalelere öncülük edebilmektedirler. Gerek medya, gerekse internet bu tür yazı ve ilanlar ile doldurulabilmektedir. Hakemli dergiler yerine medyada genellikle yüzeyel, kısıtlı ve sadece olumlu deneyimlerden söz eden bir çalışma, belirli bir sorunu çözdüğünü ileri sürebilmekte, üstelik sahte otoritelerden de destek bulabilmektedir. İlaç ve tıp endüstrisinin bu süreçte aldıkları roller her yönüyle eleştiriye açıktır. Bu yazıda jinekoloji ve obstetrikte kullanılan bazı gereksiz tetkik ve taramalar gözden geçirilecektir.
KANITA DAYALI TARAMA
Jinekoloji ve obstetrik tarama tetkiklerinden bu kriterlere sahip olanlar içinde Pap smear, mamografi ve gebelikte OGTT örnek olarak verilebilir (1) . Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda tarama yöntemlerinin kullanımı kısıtlıdır (2). Örneğin: mamografiye erişimin zor olduğu topluluklarda, geç evrelerde meme kanseri tanısı konulması ve düşük yaşam süresi beklentisi arasında ilişki vardır (3). Yine, prenatal tarama testi kullanımı ile Down sendromlu bebek doğum prevelansı eşitsizliği sosyoekonomik düzey farklılığı ile ilişkilendirilmiştir. Down sendromlu bebek doğum insidansı sosyoekonomik düzeye göre değişmemektedir. Erken prenatal tanı, daha yüksek oranda elektif gebelik sonlandırmasına yol açmakta ve bu da sosyoekonomik düzeyi yüksek olanlarda sendromun prevalansını azaltmaktadır (4).
KLİNİSYENLER TARAFINDAN KULLANILAN GEREKSİZ TESTLER
Birtakım çevrelerce kabul edilmiş ve rutin olarak kullanılan monitorizasyon (takip) yöntemleri prognoz yayınlarınca desteklenmemektedir. Elektronik fetal kalp hızı takibi ve fetal oksimetre bunlara örnek verilebilir. Rutin elektronik fetal kalp hızı takibinin serebral palsi oranını düşürdüğü gösterilememiştir (5). Fakat sezaryen doğum oranında artışla bağlantılıdır (6). Ayrıca fetal oksimetrenin rutin kullanımının ne azalmış sezaryen doğum oranıyla, ne de yenidoğanın iyilik hali ile ilişkili olduğu tanımlanamamıştır (7). Bu testler rutin değerlendirmede önerilmemesine karşın, ABD’de pek çok hastanede uygulanmaktadır (1).
Diğer takip testleri de yanlış kullanılabilmektedir. Bunun bir örneği fetal ultrasonografidir. Gebelik yaşını, ikiz gebeliği belirlemede ve genetik anomalileri taramada yardımcı olsa da; ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) gebelik süresince ultrasonografi kullanımın zorunlu olmadığını bildirmiştir. Hasta talep ettiğinde, rutin kullanım devreye girmektedir (8). Yine de ABD’deki çoğu gebe kadın Avrupa’daki hemcinsleri gibi, gebelik boyunca en az bir defa ultrasonografik tetkikten geçmektedir. Bu seviyedeki kullanım ciddi bir risk oluşturmamakla beraber faydalı da olabilmektedir. Burada önemli olan, incelemenin standartlara uygun şekilde, gerektiği zamanda ve gereken yerde yapılmasıdır. Ultrasonografinin uzamış ve sık kullanımının fetus beyin gelişimi, hareketleri ve vücut ağırlığı anomalilerine neden olduğunu gösteren bazı hayvan deneyleri mevcuttur. Halen bu bulgular insanlarda doğrulanmamış olsa da, büyüme kısıtlanması, konuşmada gecikme, disleksi ve solaklığın antenatal dönemde ultrasona maruz kalma ile ilgili olduğunu ileri süren yayınlar mevcuttur (9). Hatıra amaçlı 3-4 boyutlu fetus videosu yapmak için promosyon, satış ve kiralamanın, bir çeşit onay görmeyen tıbbi alet kullanımı olduğunu düşünülebilir (1). Böyle bir kullanım aynı zamanda ülke düzenlemelerini ve kanunlarını da ihlal edebilmektedir. Benzer uygulamaların ülkemizde de yaygınlaşmakta olduğu bir gerçektir. Bu nedenle ulusal derneklerimiz gebelikte ultrasonografi kullanımı konusunda gerek antenatal bakım kılavuzları içinde, gerekse asistan ve mezuniyet sonrası eğitim sürecinde çalışmalar yapmakta ve önerilerde bulunmaktadırlar (10-16).
Dünyada ve ülkemizde Down sendromu tarama testleri son 20 yıldır hararetle tartışılmakta ve en iyi uygulama şekli bulunmaya çalışılmaktadır. Özellikle ABD’de geleneksel girişime dayalı tanı testlerinin yerini, biraz gecikmeli olsa da, tarama testleri alırken (17), tarama testlerindeki çeşitlilik birçok uygulama hatasına yol açmaktadır. Biyokimyasal testlerin ultrasonografi ile kombine edildiği seriler en olumlu sonuçları vermektedir (18). Bu testleri gerekli eğitimi almadan ve birbirlerinden bağımsız olarak kullanmak, gereksiz anksiyete, girişim ve kayıplara yol açmaktadır. Şu anda tek bir hastalığı taramak için kullanılan test sayısı o kadar artmıştır ki, rahatlıkla bir “Test Kirliliği”nden bahsetmek mümkündür.
Diğer yandan gebelikte yapılan rutin enfeksiyon taramaları bazı hastalar için geçerli olsa da her hastaya uyarlanabilecek doğru bir yaklaşım değildir (19). Klinisyen gerek ülke, gerekse toplum şartlarını dikkate alarak tetkik istemeli, modası geçmiş uygulamaları yasal endişelerini bastırmada kullanmamalıdır. Ülkemiz için bu konuda verilebilecek olumlu örnek Hepatit B taramasıdır (20).
GEREKSİZ TETKİKLERİN RİSKLERİ
Tarama yöntemlerini uygulamadan önce, birey tarama yöntemlerinin potansiyel riskleri açısından uyarılmalıdır. Hiçbir hastalık belirtisi olmayan bireyler arasında yanlış pozitif tetkik sonucu elde edilmesi oldukça yaygındır. Ardışık tetkikler yanlış pozitif sonuç olasılığını arttırır. Test sonuçlarının yanlış pozitifliği, daha fazla müdahale ve araştırmaya, hasta maliyetinde ve anksiyetede artışa neden olur. Gerçek pozitif sonuçlar ise, klinik olarak pek de önemli olmayan bazı hastalık ve durumların tanısına öncülük edebilir. Bunlar da daha fazla riskli müdahaleye ve risk üstlenilmesine neden olur (1). Örneğin: asemptomatik kadınlarda over kanseri araştırmak için yapılan pelvik ultrasonografi, gereksiz laparoskopi ve biyopsilere ve bu yolla da komplikasyonlara neden olabilir. Aynı şekilde, bir meme kanseri olgusunu bulmak için 57 kadına tanısal test yapılabilmektedir (21). Düşük riskli topluluklarda yapılan genetik ultrasonografi sonrası her 100-150 girişime bir kromozom anomalisi yakalama şansı düşmektedir. Bu da neredeyse göze alınan abortus riskine eşdeğerdir. Halbuki daha az girişim ile daha fazla anomali yakalayabilecek taramalar mevcuttur (22). Bu nedenle yapılacak tetkiklerin olası fayda ve yan etkileri dürüst ve açık şekilde hasta ile paylaşılmalı, tarama testlerinde ortaya çıkabilecek riskler tek tek açıklanarak onam alınmalıdır. Ülkemizde özellikle obstetrik taramalarda hekimlere yol gösterebilecek örnekler mevcuttur (23).
GEREKSİZ TETKİKLER, BİLİMSELVE TIBBİ ETİĞİN EROZYONU
Lüks hizmet, tıbbın bilimsel pratiğinde endike olmayan ve iyilikten ziyade zarara neden olan hasta (müşteri) tarama yöntemleri sunarak bilimsel erozyona katkıda bulunur. Bu tip uygulamaların asemptomatik kişilerin yaşam kalitesini yükselttiğine dair kanıt yoktur (1). Üstelik acilen bu tetkiklere ihtiyacı olanların tanı ve tedavileri de yığılma nedeni ile gecikebilmektedir. Bu ilişki çeşitli tıbbi kurumların ve tıp fakültelerinin görüntüsünü de kirletmektedir.
Bir ülkede bilimsel ve sağlık eğitimi yeterli değilse, kişilerin (hastalar ve sağlık personeli) gereksiz testleri sorgulama endişeleri de bulunmaz. Uygulamadaki yaygın bireysel ve kitlesel hatalar bilim adamlarını bile umutsuzluğa sevk ederken, işin içinden çıkılamadığı durumlarda tabiat üstü kuvvetler yardıma çağrılabilmektedir (24). Bu nedenle, görüş farklılıklarına rağmen, her ne kadar değişime gebe ise de, güncel bilimsel gerçekler ayaklar altına alınmamalı, meydan bu fırsatı kollayanlara bırakılmamalıdır (25). Eğer bir ülkede bilimsel mekanizmaların kilit görev dağılımı ideolojik bağlantılar ile oluşturuluyorsa, yasamaya müdahale söz konusu ise, tıbbi incelemeler yasaların gölgesinde yapılıyorsa, bilimsel gerçekler çarpıtılıyor ve sadece eski bilgiler tekrarlanıyorsa (26), bilge kişilerden veya tanrısal güçlerden medet umuluyorsa (24), o ülkede pozitif bilimden söz edilmesi beklenmemelidir.
KAYNAKLAR