Resul ARISOY,SB Okmeydanı Hastanesi
Murat YAYLA, International Hospital
Gebelikte enfeksiyon hastalıkların ortaya çıkışı gebe olmayanlarınkine benzemekle birlikte klinik yaklaşım genellikle sorunlu olur. Bunda en büyük etmenlerden biri kullanılması gereken bazı ilaçların fetus için teratojenik etki gösterebilmesi, diğeri ise patojenlerin anneden veya plasentadan geçerek fetusu infekte etmeleri ve gebelik seyrini değiştirebilmeleridir (erken doğum, koryoamniyonit…).
Annede gebelikten önce var olan veya gebelik süresince geçirilen bazı enfeksiyon hastalıkları, gebelik sırasında plasenta veya zarlar yolu ile fetüse geçebilirler. Bu gibi durumlarda aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:
• Anne enfeksiyonu geçirmiş midir?
• Ne zaman geçirmiştir?
• İnfeksiyonun fetusa bulaşma riski ne kadar olasılıktadır?
• İnfeksiyoz ajanın fetus açısından oluşturduğu riskler nelerdir?
• İnfeksiyonun geçirildiği gebelik haftası nedir?
• Fetal infeksiyonun tanısı mümkün müdür?
• Fetal bulaşmayı ve fetusta oluşacak hasarı önleyici tedavi var mıdır?
• Gebeliğin sonlandırılmasının gerekliliği var mıdır?
TOKSOPLAZMA
Toksoplasmosis; zorunlu hücre içi bir parazit olan toksoplazma gondinin neden olduğu bir enfeksiyondur.
Konjenital toksoplazma enfeksiyonu insidansı: 1-10/10.000
Risk faktörleri: İyi pişirilmemiş et ürünleri ve kedi feçesi ile kontomine olmuş sebze ve meyveler.
Plasentadan geçiş: Vardır. Gebelik ilerledikçe parazitin geçişi artar yani konjenital toksoplazmosis insidansı artar fakat hastalığın şiddeti azalır.
Maternal klinik: İnfeksiyoz mononükleoza benzer, nonspesifik bir tablodur; ateş, halsizlik, yorgunluk, lenfadenapati, fotofobi ve ağrılı servikal lenfadenopati.
Gebeliğe etki: Abortus, erken doğum ve intrauterin mort de fetus.
Fetus ve yenidoğana etki: Konjenital toksoplazmosis olgularının %87’sinde asemptomatik veya nonspesifik semtomlar mevcuttur. En sık konjenital fetal patoloji korioretinittir. Diğerleri; katarakt, körlük, sağırlık, hidrosefali, mental retardasyon, hepatit, pnömoni, myokardit, lenfadenopati ve döküntü gibi belirti ve bulgulardır.
Ultrasonografi bulgusu: Ventrikülomegali, mikrosefali, intrakranyal kalsifikasyon, hepatik kalsifikasyon, asit, plasental kalınlık artması görülebilir.
Tanı:
-Maternal enfeksiyon tanısı: Kültür, seroloji.
-Seri olarak alınan IgG düzeylerinde dört kat artış oluşu akut enfeksiyon tanısını koydurur. Bu antikorlar enfeksiyon başlangıcından sonra 1-2 ay içinde pik düzeye ulaşırlar ve düşük titrelerde yıllarca devam ederler.
-IgM antikoru ise bir hafta içinde görünür ve bir yıl boyunca sebat eder
-Tek bir pozitif sonuç akut enfeksiyonu göstermez. Bu nedenle, en az üç hafta ara ile alınan iki serum örneklerinde antikor titresinde yükselme olduğunun gösterilmesi gereklidir.
-Avidite testi: Düşük titre son 6 ay içinde geçirilmiş enfeksiyonu düşündürür.
– Fetal enfeksiyon tanısı: Kordosentez ile elde edilen fetal kanın kültürü, amniyon sıvısı kültürü, fetal kanda IgM antikorları varlığı, PCR.
Tarama:Önerilmez.
Tedavi:
Spiramisin tedavisine, annede akut enfeksiyonun olduğu, ancak fetusta prenatal tanı ile enfeksiyonun saptanmadığı durumlarda başlanır ve gebelik süresince 2 haftalık aralar ile 3 haftalık (spiramisin 3x4g) tedaviye devam edilir.
Fetusta enfeksiyon tanısı konulursa;
1. Trimester: spiramisin 1g/ saat sürekli
2. Trimester: Primethamin 25 mg/gün+Sulfodiazin 4g/gün 3 hafta; daha sonra Spiramisin günde 3x4g, üç hafta süre ile uygulanır. İlave olarak folik asit (2x10mg) kullanılabilir.
Eğer enfeksiyon gebeliğin 2-10. haftaları arasında geçirilmiş, ultrasonografide majör lezyonlar gösteriliyor ve amniyosentezle (PCR ile) fetal enfeksiyonun tanısı konulmuş ise gebeliğin sonlandırılması düşünülmelidir.
Önlem:
-Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar.
-Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri (660C üzerinde parazit inaktive olur.)
yemekten kaçınmalıdırlar.
-Çiğ et ellendikten hemen sonra eller yıkanmalıdır.
-Kedi feçesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse
eller yıkanmalıdır.
RUBELLA
Kızamıkçık; togovirus ailesinden tek zincirli RNA virusunun neden olduğu döküntülü bir enfeksiyondur. Enfekte kişilerin solunum yollarından çevreye yayılır.
Konjenital rubella enfeksiyonu insidansı: 1-2/10.000
Risk faktörü: Virusa karşı bağışık olmamak.
Plasentadan geçiş: Özellikle viremi ile olur. Birinci trimesterde bulaş en fazladır.
Maternal klinik: Solunum yolu ile bulaşan virus, 2-3 haftalık kuluçka döneminden sonra semptomatik hale gelir. Halsizlik, ateş, baş ağrısı ve konjuktivitle birlikte 1-5 gün sonra yüzden başlayıp gövde ve ekstremitelere yayılan ve 3 gün süren maküler döküntüler izlenir. Subaurikular ve soboksipital lenfadenopatiler karekteristiktir.
Gebeliğe etkisi: abortus ve erken doğuma neden olabilir.
Fetus ve yeni doğana etkileri: Döküntüler, eğer son adet tarihine göre 12.gün ile 12. hafta arasında oluşmuş ise %81 oranında konjenital rubella sendromu gelişir. Eger döküntüler 12. günden önce ise konjenital rubella sendromu için risk yoktur. Konjenital rubella sendromu; koryoretinit, katarakt, hidrosefali, sağırlık, mental retardasyon ve kalp hastalıklarını içerir.
Ultrason bulgusu olarak; mikrosefali, hidrosefali, katarakt, pulmaner kapak stenozu, pulmaner arter stenozu, aort koarktasyonu, ventriküler septal defekt ve atrial septal defekt görülebilir.
Tanı:
Maternal tanı: Seroloji (Ig M-G)
Fetal tanı: Fetal kanda Ig M antikoru, kordosentez ve amniyosentez materyallerinde PCR ile virus RNA‘sının araştırılması.
Tarama: Önerilmez.
Tedavi: Semptomatik tedavi yapılabilir.
Önlem: Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalıdırlar. Aşıdan sonraki bir-üç aylık dönemde kontrasepsiyon uygulanması önerilir. Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi olanlardan uzak durmalıdır.
SİTOMEGALOVİRÜS (CMV)
Sitomegalovirus; Herpes virus grubundan, latent kalabilen çift sarmal DNA virusudur. İntrauterin enfeksiyonların en yaygın nedenidir. Değişik toplumlarda gebelerin %40-80’i CMV enfeksiyonuna karşı bağışıktır ve bunların %1,2‘sinde primer enfeksiyon gelişir.
Konjenital sitomegalovirus enfeksiyonu insidansı: %0,1-2,2.
Risk faktörü: Geçirilmiş CMV enfeksiyonu, enfekte kişiler, HIV(+).
Plasentadan geçiş: Primer maternal enfeksiyonlarda vertikal bulaşma %15 (20.gebelik haftasından önce vertikal bulaşma olasılığı %40), rekürren olgularda vertikal bulaşma riski %0,5-1’dir. Eğer HBeAg pozitif ise %10-20 vertikal bulaşma riski vardır. Ayrıca serviksten yukarı doğru, doğum sırasında ve anne sütü ile de geçiş olmaktadır.
Maternal Klinik: %90 asemptomatiktir. Geri kalanlardada ateş,halsizlik, hafif lenfadenopati ve atipik lenfositoz ile seyreder. Uzun dönemde görülen en sık sekel unilateral veya bilateral sağırlıktır (%5-10).
Gebeliğe etki: Abortus ve intrauterin gelişim geriliği.
Fetus ve yenidoğan etkileri:Mikrosefali, sağırlık, mental retardasyon, hepatosplenomegali, sarılık.
Ultrason bulgusu olarak; intrauterin gelişim geriliği, serebral ventrikülomegali, hidrosefali, mikrosefali, intrakranyel kalsifikasyon, asit, karaciğer ve plasentada kalsifikasyon görülebilir.
Tanı:
Maternal tanı:Kültür, seroloji (Ig M-G).
Fetal tanı: amniyosentez –PCR.
Tarama: önerilmez.
Tedavi: CMV enfeksiyonunun kabul görmüş bir spesifik tedavi ve profilaksisi yoktur. Gangsiklovir ( 10mg/gün 5 gün – 15mg/gün 3gün ) kullanılabilir.
Önlem: El yıkama, cinsel ilişkilerde kondom kullanılması, enfekte kişilerden kaçınmak, transfüzyonlarda CMV(-) kan ürünü. CMV aşısı ile ilgili yapılan çalışmalarda; aşının enfeksiyonu önlemediği fakat hem maternal enfeksiyonu hem de konjenital enfeksiyonu azalttığı bildirilmiştir.
HERPES SİMPLEKS VİRÜS
Herpes simpleks virüs (HSV) , herpes ailesinden bir DNA virusudur. Latent olarak kalabilir. Genel olarak iki tip HSV infeksiyonu olduğu bildirilmekteysede, HSV-1 oral hastalık formu ve HSV-2’ ninde genital herpes olduğu konusunda birleşilmiştir. Aslında genital infeksiyonların %30’u kadarının nedeni HSV-1 olabilmektedir. Toplumun %20’si seropozitiftir.
Neonatal HSV enfeksiyonu insidansı: 1-4 / 100.000
Risk faktörleri: Geçirilmiş genital herpes infeksiyonu, HIV (+).
Plasentadan geçiş: Nadirdir. Membranlar açıldıktan sonra veya doğum sırasında doğrudan bulaşma olmaktadır.
Maternal klinik: Şüpheli temastan 2-7 gün sonra yanma ve ağrı ile başlayan papül, vezikül ve ülser tipinde mültipl mukokütane lezyon, servikal lezyonlar, inguinal lenfadenopati, üriner retansiyon, sistemik viremi ve diğer organ patolojileri (pnömoni, hepatit, ensefalit…). Tekrarlayan infeksiyonda (HSV-2 daha sık tekrarlar.) eski lezyonlar alevlenir, ancak sayıca daha azdır, daha az ağrılıdır, daha çabuk iyileşirler, servikste nadiren belirirler, sadece yarısı kısa süreli virus saçar. Daha önce HSV-1’e karşı oluşmuş antikorlar, primer HSV-2 infeksiyonun asemptomatik olmasına neden olabilir.
Gebeliğe etki: ilk trimesterde geçirilen primer infeksiyon abortus oranını arttırmaz. İkinci ve üçüncü trimesterde geçirilen infeksiyon ise erken doğum riskini arttırır.
Fetus ve yeni doğana etki: Yeni doğan infeksiyonu (1/5000); yaygın, organa has (deri, mukoza, göz, MSS) veya asemptomatik olabilir. Primer infeksiyon sonrası %50, sekonder infeksiyon sonrası %5 neonatal infeksiyon söz konusudur (maternal antikorların koruyuculuğu). Pnömoni, hepatit, ensefalit, menenjit, konjonktivit, retinit görülebilir. Yaygın tipte mortalite %60’tır. Yaşayanların yarısında tedaviye rağmen MSS ve göz defektleri kalır
Ultrason bulgusu olarak; intrauterin gelişim geriliği, hidrosefali, mikrosefali, intrakranyel ve plasental kalsifikasyon görülebilir.
Tanı: Serviks ve üretradan sitoloji, doku kültürü, serololoji (IGM-IGG HSV1 ile HSV2 de ayırt edici değildir; ayrıca tekrarlayıcı olgularda artış olmayabilir), PCR.
Tarama: İlk vizitte tüm gebeler ve partnerleri genital ve orolabial herpes bakımından sorgulanmalıdır. Bulgusu olmayanların doğum öncesi haftalık kültür taramaları yararsızdır ve önerilmez. Amniyosentez önerilmez. Ayrıca infekte eş, asemptomatik lezyon varlığı, doğumdan sonra bulaşma olasılığı bütün olguları önceden belirlemeyi engeller.
Tedavi: Maternal morbidite-mortalite riski göz önüne alınarak gebe hospitalize edilir ve asiklovir kullanılır. Topikal asiklovir minimal klinik faydası vardır. Oral ve parenteral uygulama hastalık süresini ve bulaşıcılığı azaltır. Asiklovirin olumsuz neonatal yan etkisi bildirilmemiştir. Analjezik, anestetikler ve idrar sondası yardımcı olabilir. Valasiklovir ve Famsiklovirin gebelikte kullanımları konusunda bilgiler yeterli olmayıp, kullanımları kısıtlıdır.
Önlem:
-Gebelikte oral seks yapılmaması, koitte kondom kullanılması, tek eşlilik.
-Primer infeksiyon sonrası 36. haftadan sonra 4 hafta süre ile profilaktik 200-3x400mg/gün asiklovir kullanımı %1’lik herpes infeksiyonu nüksünü, sezaryen gereksinimini ve %5’lik neonatal infeksiyon riskini azaltır.
-Doğum eylemi öncesi ayrıtılı vulvo vaginal inspeksiyon yapılmalıdır.
-Aktif lezyon varlığında membran rüptürü üzerinden 4 saat geçmeden sezaryen yapılması (özellikle rüptürden önceki müdahaleler riski arttırabilir, yoksa derideki lezyonlardan zarlara spontan ulaşma riski çok düşüktür). Ancak sezaryen virusun geçişini önlemez azaltır. (nomal doğumda HSV geçişi %7,7 iken; sezaryende %1,2 olarak tespit edilmiş.)
-Riskli olguların vaginal doğumunda alet kullanımından (vakum, elektrod…) ve fetusta lezyon yaratmaktan kaçınılmalıdır.
-Yeni doğanda deri, salgı, serebrospinal sıvıdan gerekli kültürler alınmalıdır.
-Yeni doğanı annesinden ayırmak gerekli değildir. Fakat bu yenidoğanı diğer yenidoğanlardan izole etmek gerekir.
– Etkin önlem aşı geliştirilmesi ile olacaktır.
VARİSELLA ZOSTER
Varisella zoster virusu, herpes grubundan latent kalabilen bir DAN virusudur.
Temas veya solunum yolu ile bulaşır. Kuluçka dönemi 10-12 gündür.
Konjenital varisella insidansı: %0,4-2 dir.
Risk faktörleri: Enfekte bireylerle temas.
Plasental geçiş: Vardır. 20. gebelik haftasından önce annede varisella enfeksiyonu gelişirse; konjenital varisella zoster riski %2’dir. Doğuma yakın dönemde annede varisella enfeksiyonu gelişirse; yenidoğanın varisella zoster enfeksiyonu olma riski %20-40’dır.
Gebeliğe etki: Erken doğum ve intrauterin mort fetus olabilir.
Maternal klinik: Ateş, halsizlik ve vesiküler döküntü (göğüs, yüz,saçlı deri).
Fetus ve yenidoğana etki: Konjenital varisella sendromu; 13. gebelik haftasından önce %0,4, 13-20 gebelik haftaları arasında %2 ve 2.trimester boyuncada en düşük riske sahiptir. Konjenital sendrom; ekstremite hipoplazileri, oküler anomaliler, santral sinir sisteminde değişiklikler (atrofi-mental retasyon) ve dermatoma sınırlı döküntü veya erupsiyon ile karekterizedir.
Maternal döküntü; doğumdan 5-21gün önce olursa fetusta enfeksiyondan orta derecede etkilenir. Eğer döküntüler doğumdan önceki 5 günlük periyotta veye sonraki 10 günlük periyotta olursa yenidoğan varisella enfeksiyonu gelişme riski %10-20 dir.
Maternal zona fetus ve yanidoğan için risk oluşturmaz.
Ultrason bulgusu olarak; ekstremitelerde hipoplazi, rudimenter parmak, mikrosefali, hidrosefali,katarakt, gelişme geriliği saptanabilir.
Tanı:
Maternal tanı: Seroloji (Ig G-M).
Fetal tanı: Kordosentez ve amniyosentez – PCR.
Tedavi: Varisella zoster immunglobulin (VZIG) ve asiklovir.
Tarama :Rutin seroloji taraması önerilmemektedir. Fakat sorgulanmalıdır ve su çiçeği geçirmeyenler veya şüphesi olanlar taranmalıdır.
Önlem: Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalıdırlar. Enfekte kişilerle teması olanlar 96 saat içinde VZIG verilmelidir. Enfekte gebe ve yenidoğan izole edilmelidir.
PARVOVİRUS B19 (5. HASTALIK)
Solunum yolu ıle bulaşan bir DNA virusudur. İnkübasyon süresi 4-14 gündür. Virus maryziyetinden 7-8 gün sonra viremi olur ve 4 gün sürer. Bundan sonra döküntüler ortaya çıkar ve bulaşıcılık kalmaz. Kalıcı immunite kazanılır.
İnsidansı: Gebelik durumunda akut enfeksiyon %3-4 civarındadır.
Risk faktörleri: Enfekte kişilerle temas.
Plasental geçiş: %17-33 vertikal geçiş.
Gebeliğe etki: Abortus.
Maternal klinik: Kontaminasyondan 14-21 gün sonra yanaktan başlayıp ekstremitelere yayılan makülopapüler döküntü, ateş ve solunum yolu enfeksiyonu bulguları öncülük eder. Simetrik poliartalji, sadece eritrosit aplazisi veya pansitopeni gelişebilir (2-3 haftada geri dönebilir), % 25 oranında asemptomatik olarak seyredebilir.
Fetus ve yenidoğana etkiler: Maternal enfeksiyon 20. gebelik haftasından önce ise fetal kayıp %17 ve 20.gebelik haftasından sonra fetal kayıp %6’dır. Ayrıca fetal anemi, konjestif kalp yetmezliği ve hidrops saptanabilir. Hafif hidrops veya seroloji pozitif olan olgularda seri fetal eko takibi yapılmalıdır.
Ulrasonografi bulgusu olarak asit, hidrops, bilateral hidrosel, kalp ventriküllerin genişliğinde artma, hidrosefali, intrakranyal ve hepatik kalsifikasyon, oligohihroamniyos ve polihidroamniyos saptanabilir.
Tanı:
Maternal Tanı: Seroloji.
Fetal tanı: Amniyosentez ve kordosentez (Fetal kan sayımı)-PCR.
Tedavi: Semptomatik tedavi.
Fetal hemoglobin < 8 ise fetal transfüzyon
Tarama: Önerilmez.
Önlem: Enfekte kişilerle temastan kaçınmak.
HEPATİT B VİRÜS
Hepatit B virüsü (HBV); çift sarmallı DNA virüsü olup parenteral ve cinsel yolla bulaşır. Kuluçka dönemi 60-90 gündür.
İnsidansı: Bölgelere gre değişiklik gösterir.
Risk faktörleri: Transfüzyon yapılması, ilaç bağımlılığı, multipl partner.
Plasental geçiş: Vertikal geçiş gebelik ilerledikçe artar. HBsAg (+) olanlarda %10-15 vertikal geçiş olur. HBeAg + veya 3. trimesterde aktif hepatit geçirenlerde %90 vertikal geçiş olur. Anti HBe + olanlarda vertikal geçiş %10’dan daha düşüktür.
Gebeliğe etki: Abortus ve erken doğum.
Maternal klinik: Olguların 2/3’ü asemptomatiktir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, sarılık gibi semptomlar olabilir.
Fetus ve yenidoğana etkiler: Yenidoğanda kronik taşıyıcılık, hepatit, siroz ve kanser.
Tanı: Seroloji ( HBsAg, Anti HBs, AntiHBc, HBe Ag ).
Tedavi: Gebelikte destek tedavisi yapılır.
Tarama: Rutin ilk vizitte HBsAg taranmalıdır; eğer (+) ise HBeAg ve Anti HBe araştırılmalıdır.
Önlem: Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalıdırlar. Enfekte kişilerle teması olanlar 14 gün içinde HBIG verilmelidir. Virusu taşıyan gebelerin yenidoğanlarına aşı ve HBIG yapılmalıdır. Bu gebeler bebeklerini emzirebilir.
HEPATİT C VİRÜS
Hepatit C virüsü (HCV); tek sarmallı RNA virüsü olup parenteral ve cinsel yolla bulaşır. Kuluçka dönemi 30-60 gündür.
İnsidansı: Bilinmemektedir.
Risk faktörleri: Transfüzyon yapılması, ilaç bağımlılığı, multipl partner.
Plasental geçiş: Vertikal geçiş ile gebelik haftası arasında ilişki yoktur. HCV RNA (+) ise vertikal geçiş %10-20 eğer (-) ise %1’den azdır.
Gebeliğe etki: Abortus ve erken doğum.
Maternal klinik: Olguların %75’i asemptomatiktir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare, sarılık gibi semptomlar olabilir.
Fetus ve yenidoğana etkiler: Yenidoğanda kronik taşıyıcılık, hepatit, siroz ve kanser.
Tanı: Seroloji (Anti-HCV), PCR (HCV RNA).
Tedavi: Gebelikte destek tedavisi yapılır.
Tarama: Rutin ilk vizitte Anti-HCV taranmalıdır; eğer (+) ise HCV RNA araştırılmalıdır.
Önlem: Riskli davranışlardan kaçınmak gerekir. Bebeklerini emzirebilirler.
HEPATİT A VİRÜS
Hepatit A virüsü(HAV); enterovirüs ailesinden bir RNA virüstür. Fekal-oral, kontamine yiyecekler ve cinsel yolla bulaşır. Kuluçka dönemi 15-45 gündür. Ateş, bulantı, kusma ve sarılık ile kendini gösterir. Perinatal geçiş yoktur. Emzirme kontrendike değildir.
İNFLUENZA
İnfluenza virüs; tek sarmallı bir RNA virusu olup, miksovirus ailesindendir. İnkübasyon süresi 1-4 gündür. Klinikte; baş ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, ateş, myalji gibi semptomlarla kendini gösterir. Fetusa etkisi gösterilmemiştir fakat fetal hipoksiye neden olabilir.
Tanı: Kültür, PCR.
Tedavi: semptomatik tedavi.
Önlem: Aşılanma (14. haftadan sonra tavsiye edilir) maternal enfeksiyon riskini azaltır.
1. APGO Educational Series on Women’s Health Isseus. Hepatit B and C: the Ob/ Gyn’s role. APGO, Maryland. 2002
2. Askienazy- Elbhar M, Sifer C: Pathogenesis of HSV and CMV infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol. 1997; 5(2):133-41
3. Brown ZA, Gardella C, Wald A, Morrow RA, Corey L. Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 2005; 106:845-56
4. Carrera JM, Mallafre J, Serra B: Infectious disease in pregnancy. In Recommendations and Guidelines of Perinatal Medicine. WAPM&Matres Mundi International 2007; 14:120-133
5. Gindes L, Teperberg-Oikawa M, Sherman D, Pardo J, Rahau G: Congenital cytomegalovirus infection following primary maternal infection in the third trimester. BJOG. 2008; 115(7): 830-5
6. Gyorkos TW, Tannenbaum TN, Abrahamowicz M, Delage G, Carsley J, Marchand S: Evaluation of rubella screening in pregnant women. CMAJ. 1998; 159(9):1091-7
7. Meyberg-Solomayer GC, Fehm T, Muller Hansen I, Enders G, Poets C, Wallaiener D, Solomayer EF: Prenatal ultrasound diagnosis, follow up and outcame of congenital varicella syndrome. Fetal Diagn Ther. 2006; 21(3): 296-301
8. Pass RF, Zhacg C, Evans A, Simpson T, Andrews W, et al: Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl Med. 2009; 360(12):1191-9
9. Rorman E, Zamir CS, Rilkis I, Ben-David H: Congenital toxoplasmosis – prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol. 2006; 21(4):458-72
10. Ross DS, Jones JL, Lynch MF: Toxoplasmosis, cytomegalovirus, listeriosis and preconception care. Matern Child Healt J. 2006; 10 (5 suppl.):187-91
11. Tang JW, Aarons E, Hesketh LM, Strobel S, Schalosta G, Jauniaux E, Brink NS, Enders G: Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy. Prenat Diagn. 2003; 23(6) 509-12.
12. Viral hepatitis in pregnancy. ACOG Educational Bulletin No:248, July 1998.
13. Von Kaisenberg CS, Jonat W: Fetal parvovirus B 19. Ultrasound Obstet Gynecol.2001; 18: 280-8.