FETUS HAREKETLERİ İLE IUGR İLİŞKİSİ
Murat Yayla
ESPM Course – Fetal Growth / 4.12.2009
Giriş
Kendi büyüme potansiyelini yakalayamamış ancak normal gibi görünen bir fetus, hipertansiyon ile birlikte IUGR saptanmış ve acil doğumu gerektiren bir fetusa göre daha fazla risk altındadır. Nitekim gebeliklerin %3-5’inde görülen ve sadece yarısı önceden saptanabilen intrauterin büyüme kısıtlanması (IUGR) perinatal tıbbın çözüm bekleyen sorunlarından biridir. Bu konuda değişik tarama, sınıflama ve iyilik halini araştırma testleri uygulana gelmektedir (1).
Fetus hareketlerinin azalmasının görüldüğü gebelikler IUGR, preterm doğum ve fetus ölümü gibi kötü prognoz kriterleri ile sonuçlanabilirler (2-7). Fetus hareketlerinin anne adayı tarafından algılanması ve takip edilmesinin IUGR taramalarında yeri olabileceği savunulmuştur. Ancak “azalmış fetus hareketi sayısı” ve “alarm sınırları” dünya genelinde tam olarak tarif edilmemiş ve kanıta dayalı olmayan birçok uygulama kullanıla gelmiştir (8,9). Bu yazıdaki amaç tıp literatürüne dayanılarak IUGR takibinde fetus hareketlerinin rolünü ortaya koymaktır.
Azalmış fetus hareketi ve genel sorunlar
Fetus hareketlerinin anneler tarafından takibi, yüzyıllardır profesyonel sağlık çalışanlarının önerisi ile veya hiç önerilmeden de yaygın olarak kullanım alanı bulmuştur (10). Özellikle gebeliğin son üç ayı içinde anne adaylarının %5-15’i fetus hareketlerinin azaldığını belirterek planlı olmayan tıbbi konsültasyonlara neden olurlar (11). Ancak bu konuda evrensel kabul gören ne bir takip yöntemi veya akış şeması, ne de kontrollü yapılmış bir çalışma bulunmaktadır. İleri takiplerde ultrasonografi, non stres test (NST) ve Doppler sınırlı bir güven aralığında kullanılmaktadır (5,12).
Azalmış fetus hareketi tanımı ve tespit yöntemindeki farklılıklar tüm çalışmaların genel bir analizine izin vermemektedir (8). Hemen hemen tüm çalışmalarda anneleri fetus hareketlerini takip etmeye yönlendirmenin perinatal mortalitede azalma yaratacağı görüşü hakimdir (8). Son olarak kendi kendine takip yönteminin kalitesinin arttırılması durumunda ölü doğum oranının azaltılabileceği savunulmuştur (13). Ancak bu sonuçlar dünya geneline uyarlanabilmekten şimdilik uzaktır ve değişik çalışmalarda değişik yöntemler bildirmektedir (3,9,12,13). Bazı ülkelerde azalmış fetus hareketinin bildirilmesini takiben rutin olarak “hareket izleme kartları” kullanılmaktadır (9). Ancak bunlar da laboratuar ve klinik izlem sayısının artmasına ve hatta gereksiz girişimlere neden olabilmektedirler (8). İzlem maliyeti bir sorun olarak görülse de, ultrasonografi, gereksiz indüksiyon ve tekrarlayan konsültasyon sayısını azaltıcı bir rol oynar (13). Günümüzde fetus hareketlerinin doğrudan sayılması hala annenin sübjektif ifadesinden daha kıymetli değildir (8).
Fetus hareketinin fizyolojisi ve biyofizik aktivite
Yüksek riskli gebelerde biyofizik aktiviteyi değerlendirmenin temeli fetus hareketlerinin iyi anlaşılmasından geçer. Normal büyüme ve organ sistemlerinin normal gelişimi için fetus hareketliliği gereklidir (1). Bu durum sağlıklı bir fetusu işaret ederken azalmış hareket sayısı oksijen eksikliğinin belirtisi olabilir. Bu konudaki ilk çalışmalar gebeliğin üçüncü üç ayında Timor-Tritsch ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (14,15). Ultrasonografideki ve temel bilimlerdeki ilerleme irkilme, soluma, esneme, emme ve yutma gibi hareketlerin ilk üç ay içinde görülmesini ve anlaşılabilmesini sağlamıştır (16).
Fetusun davranış evreleri postnatal uyku evreleri ile bazı benzerlikler gösterir. Fetal yaşamda dört temel davranış evresi vardır (15):
Evre 1F: Aralıklı olarak kaba vücut hareketleri veya irkilme ile kesilen pasif evre. Fetal kalp hızı paterni sabittir.
Evre 2F: Sık ve periyodik kaba vücut hareketleri (gerilme, retrofleksiyon ve ekstremite hareketi) ve göz hareketleri. Hareket sırasında fetal kalp hızı paterni akselerasyon gösterir.
Evre 3F: Kaba vücut hareketleri bulunmaz, göz hareketleri mevcuttur. Kalp hızında akselerasyon yoktur.
Evre 4F: Güçlü, sürekli etkinlik, gövde döndürme ve göz hareketi mevcuttur. Akselerasyonlar uzun ve yeterince büyüktür.
Uzun süreli hareketsizlik dönemlerine gebeliğin ikinci yarısında daha sık rastlanır (15). Evreler arası geçişte gözlenen fetal kalp hızı değişikliklerine ise IUGR fetuslarda rastlanmaz (17).
Fetus hareketleri
1-Fetal solunum hareketleri: Gebeliğin 10. haftasından itibaren gözlenen solunum hareketleri, 19. haftadan sonra incelenen zamanın %6’sına (16), 27 hafta civarında ise %14’üne kadar uzar (18). Maksimum apne süresi 14 dakikadır (19). Solunum hareketlerinin insidansı davranış evreleri ve annenin solunum sonu pCO2 değişiklikleri ile yakın ilgili olup hiperventilasyon ile azalır, CO2 solunması ile artar. Tüm bunlar fonksiyonel fetal kemoreseptörlerin varlığını düşündürmektedir (19).
Bu hareketler gebeliğin son 10 haftası içinde epizodiktir ve apne dönemleri sessiz bir fetusta en fazla 6 saniye sürer (20). Üçüncü üç aylık dönemde ultrasonografide 5 dakikalık bir gözlem sırasında 75% olasılık ile fetal solunum hareketi izlenebilir. Bu olasılık 15 dakikada %85’e, 30 dakikada ise %92’ye yükselir (20). Gebeliğin 30-39 haftaları arasında dakikadaki solunum sayısı 58’den 41’e iner. Diğer yandan yemeklerden 2-3 saat sonra, kan glukoz konsantrasyonunun artması ile fetusun solunum hareketi yaptığı süre de artar. Anne uykudayken de benzer gelişmeler yaşanır (19). Kortikosteroidlerin (özellikle betametason) kullanımı solunum hareketlerini etkileyebilir (21). Doğumdan ve erken eylemden hemen önceki dönemde de bir azalma söz konusudur (19).
Solunum hızı ve bu süre içindeki değişiklikler solunum hareketlerinin olgunlaşmasında bir kontrol mekanizmasına işaret etmektedir. Bu da fetal sağlığın değişik dönemlerdeki değerlendirmesinde değişik normal değerlerin kullanılması gerektiğini düşündürür (19). Annenin fetal solunum hareketlerini algılama düzeyi pek az çalışmada araştırılmıştır (22) ve muhtemelen hareketinin genliği ve gebelik yaşına bağlıdır
2-Özgün ve özgün olmayan hareketler
Özgün fetus hareketleri: baş, gövde, kol, bacak veya birliktelikleri; veya non-spesifik fetus hareketleri: vücut hareketliliği, toplam hareket, gövde ve kaba hareketler, nicelik ve nitelik yönlerinden tespit edilebilir (23).
Literatürde yaklaşık 10.000 fetusu içeren 100’den fazla çalışmada, fetal hareketlerin gebelik yaşı ile ilgili oldukları kesin olarak ortaya konmuştur (23). Bunlar gebeliğin ilk yarısında düzenli olmayan aralıklarla ve ortalama 5-10 dakikada bir görülürler (19). Gebeliğin 24-28 haftası boyunca kayıt süresinin yaklaşık % 13’ünde ve en az 24 dakikada bir izlenirler (24). Kaba gövde hareketleri gebeliğin son 10 haftasında tüm zamanın %10’unu kapsarken, saatte 31 harekete kadar yükselirler (25). Ancak doğum zamanına yaklaştıkça hareketlerin olgunlaştığı, azaldığı fakat sürelerinin arttığı gözlenir. Evre 1 F’ye göre (REM) evre 2 F’de (Non REM) gövde hareketleri daha sıktır. Ultrasonografide 5 dakika içinde %75 olasılıkla, 15 dakika içinde %90 olasılıkla, 30 dakika içinde de %95 olasılıkla gövde hareketi izlenmelidir (25). Terme yakın dönemde solunum ve gövde hareketi 60-90 dakika ara ve 20-60 dakika süre ile birbirlerini izlerler. Gebeliğin 30. haftasından sonra bir fetusun hareketsiz kalabileceği süre 45 dakikayı aşmamalıdır (23). Benzer şekilde hareketlenme sonrası görülen kalp hızı akselerasyonları ikinci ve üçüncü üç ayda değişik yapıdadırlar (19). Emme hareketi bile akselerasyon ile ilişkilendirilmektedir (23). Solunum hareketlerinin aksine gövde hareketleri anne plazma glukoz konsantrasyonundan etkilenmediği gibi (25), doğumdan önceki 3 gün ve doğum günü içinde de hareket insidansı değişmez (26). Bu değişkenlikler fetus sağlığının değişik dönemlerdeki değerlendirilmesinde değişik normların kullanılması gerektiğine işaret etmektedir.
3-Diğer hareketler: Göz, ağız, çene, dil, küçük dil, gırtlak hareketleri, esneme, yutma, irkilme, emme, yüz buruşturma ve hıçkırık ultrasonografi incelemeleri sırasında tespit edilebilirler (23).
Fetus hareketleri ve hipoksi
Antenatal bakımın temel amacı hipoksiyi fetusa zarar vermeden hemen önce saptayabilmektir. Oksijenlenmedeki etkilenme şu şekilde incelenir: 1) Nedenselliğe yönelik olarak Doppler ultrasonografi ile plasenta yetersizliğinin yansıması olan umbilikal arter akımları gözlenir, 2) Kordosentez ile umbilikal kordonda gaz ve pH ölçümleri yapılır, 3) Reaktif/adaptif cevapları anlayabilmek amacı ile büyüme kısıtlanmasında ultrasonografi, fetus hareketlerindeki azalma için de biyofizik skorlama ve NST yapılır (19). Örneğin enerji koruyucu bir cevap olan IUGR’de oksijen dengesi sağlanabildiyse kan gazları normal bulunur. Oksijenlenmede akut etkiler dakika ve saatler içinde, subakut etkiler günler içinde fetal hareketliliği etkilerken, büyümeye etki etmezler (19). Akut hipokside fetus hareketleri baskılanırken, yavaş gelişen hipoksilerde asidemi oluşana kadar normal hareketlerin devam ettiği gözlenir. Plasenta yetersizliği ve oksijen eksikliği derinleşince fetus hareketliliği anormal hal alır ve önce NST reaktivitesi, sonra solunum hareketleri ve en sonunda fetus hareketleri kaybolur (19). Fetusların her birinin davranış şekilleri değişik olabildiğinden bu biyofizik değişkenlerin antenatal test olarak kullanılmaları kısıtlıdır (27).
IUGR ve fetal hareketler
Retrospektif olarak incelenmiş vaka analizlerinde azalmış fetus hareketi tarif eden gebelerin %29’unun bebeklerinin %10 persentil altında doğdukları saptanmıştır (3). Bekedam ve ark’na göre (28) IUGR fetuslarda özellikle irkilme, seğirme, izole ekstremite hareketi gibi hareketlerde hem sürece, hem de sayıca azalma söz konusudur. Bu hareketlerin kalitatif analizleri hızlı hareketlerin azaldığını, şiddeti düşük, daha yavaş ve monoton bir hareketliliğin söz konusu olduğunu vurgulamaktadır. IUGR fetuslarda kalp hızı değişkenliğindeki ve solunumdaki düzensizliğin azalması gibi merkezi nöral işlevlerin etkilenmesine paralel olarak motor fonksiyonların da azaldığı ileri sürülmüştür (28).
Gebeliğin ikinci yarısında yapılan biyofizik profil skorlaması asit-baz dengesi ile uyumlu bir ilişki sergiler (5). Biyofizik skorlamada kullanılan: hareket, tonus, solunum, kalp hızı reaktivitesi ve amniyon sıvısı hacmi gibi fetal dinamikler, IUGR fetusların gelişim sürecinde uzun süre normal seviyelerinde seyredebilirler (29). Fetus etkilenmesi arttıkça genel aktivitedeki azalmayı, kalp hızı reaktifliğinde, solunumda ve amniyon sıvısında azalma takip eder (2,3) ve en sonunda tonus ve hareketler tamamen kaybolabilir (4).
IUGR’de en iyi izleme kriterinin ne olabileceği sürekli sorgulanmaktadır: Doppler mi?, beş komponentli biyofizik skorlama mı?, yoksa bunların birlikte kullanılmaları mı? Antenatal testlerin incelendiği geniş bir toplum çalışmasında Doppler ve biyofizik skorlamanın birbirleri ile her zaman uyumlu olmadıkları gösterilmiştir (30). Fetusun iyilik halinin bozulması her iki testten de bağımsız olabildiğinden, bu testlerin birlikte nasıl daha iyi kullanılabileceklerini gösteren daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (30).
IUGR’de fetal etkilenmeye cevap olarak ortaya çıkan fetal dolaşım ve davranış değişiklikleri birbirlerinden bağımsızdır (31). Etkilenme öncelikle dolaşım sisteminden başlar. Fetus davranışlarında, bu duruma kısmen paralel ancak daha uyumsuz bir şekilde, erken ve geç iki ayrı değişim dönemi ortaya çıkar. Erken değişiklikler merkezi olgunlaşmadaki yavaşlamanın bir sonucu olup özellikle bazal kalp hızı azalmasında ve kalp hızı değişkenliğinde gecikme şeklinde kendini belli eder (31). Olgunlaşmadaki bu gecikmeye rağmen asit-baz dengesindeki değişikliklere verilen cevap korunmaktadır. Fetusta hipoksemi algılandığı andan itibaren önce genel hareketlerde azalma, sonrasında biyofizik parametrelerde kayıp ve amniyon sıvısında azalma ortaya çıkar (32,33). Hipoksemi arttıkça solunum hareketleri kaybolur, gövde hareketi ve tonus azalır ve asidemi gelişince de kaybolurlar (2-4,34). Bu dönemde kalp hızı değişkenliği de bozulur (34,35). Doppler ve biyofizik etkilenmenin birbirlerinden bağımsız olduğu, IUGR fetuslarda Doppler ile önceden seçilmiş fetuslara biyofizik skorlama uygulamasının daha iyi sonuçlar verebileceği bildirilmiştir (30).
IUGR fetuslarda 4 boyut ultrasonografi ile yapılan çalışmalar cesaret verici olup doğum öncesinde daha değişik ve etkili stratejilerin geliştirilmesine olanak tanıyacak gibi durmaktadır (36). Bu çalışmalarda gebeliğin son üç ayındaki IUGR fetusların davranışsal hareketliliğinin diğer normal fetuslara göre daha düşük olduğu, el-baş, el-yüz ve retrofleksiyon hareketlerindeki farklılığın istatistiksel düzeye ulaştığı bildirilmiştir (36). Bu çalışmalar ileride IUGR fetusların nörolojik ve davranışsal gelişimlerini nicelik ve nitelik temelinde yansıtmaları bakımından umut verici bulunmaktadır.
Klinik görünüm
Azalmış fetus hareketi denince akla ilk gelen uygulama hala anne adayının kendi azalma algılamasıdır (11,37-39). Karın duvarında hissedilen basınç hissi fetusun gövde ve ekstremite hareketlerinin yansımasıdır (40,41). Bundan 30 yıl önce Jarvis ve ark (42) sübjektif günlük fetus hareket sayımı sırasında fetus ölümüne ancak 12 saatte 10 hareketten daha az bir sayım durumunda rastladıklarını bildirmişlerdir. On iki saatlik süre içinde 21’den daha az hareket hissedilmişse beklenenden daha küçük fetusların doğduğunu ve plasenta fonksiyonunun bu gibi durumlarda daha yakın izlenmesi gerektiğini vurgulamışlardır.
Frøen ve ark (12) ultrasonografi ile fetus hareketlerinin izlenmesi sırasında annenin algılayabildiği hareket oranını %37-88 arasında bulmuşlardır. Hatta olmayan bazı hareketler de kayıt altına alınabilmektedir (19). Anne adayları gövde ile birlikte olan ekstremite hareketlerinin %82’sini, sadece ekstremite hareketlerinin ise %56’sını algılayabilmektedir. Süre olarak incelendiğinde 3 saniyeden uzun süren hareketler %84, 1-3 saniye arasındakiler %65, 1 saniyeden kısa sürenler ise ancak %51 oranında algılanmışlardır (23).
Son yıllarda fetus hareketlerini ve alarm sınırlarını tarif eden değişik yöntemler yayınlanmıştır (4,5,37). Bunların içinde “anne tarafından 2 saatte 10 hareket sayılması” kuramı geniş bir toplumsal çerçevede test edilme ve kabul görme açılarından tatminkar bulunan tek tanım olmuştur (43). Amerikan Pediatri ve Jinekoloji Obstetrik uzmanları dernekleri bu kuramın kullanılmasını önermektedirler (44). Fetus hareketlerinin annenin aktif döneminde ve iki saat içinde sayılması işlemi ise gerçek fetus aktivitesini yansıtmaması nedeni ile rağbet görmemektedir (13).
Hareket sayımında “belirli süre” veya “belirli hareket sayısı” temelinde yapılan iki grup inceleme yöntemi vardır. Günde 12 saat boyunca yapılan günlük sayım (45) daha sonraları sık sık ve kısa aralıklarla sayma yöntemiyle (37) değiştirilmiştir. On harekete kadar sayma yöntemi ise 10. hareketin algılandığı süreyi işaret etmektedir (44). Bu son yöntem daha uygulanabilir ve daha az zaman alan bir yöntem olup daha fazla kabul görmektedir (4,46,47).
Bu yöntemlerin ortak noktası anne adayının yatarak sadece fetal hareketlere odaklanmasıdır (13). Bu durum annenin algılamasında objektif olunmasına olanak sağlayacağından daha güvenilir bir hareket sayım yöntemidir. Yine de anne pozisyonu, fetus pozisyonu, amniyon sıvısının miktarı, plasenta yerleşimi, egzersiz veya hareketlilik, anksiyete, stres, kan şekeri düzeyi, sigara içilmesi, kafein-ilaç alımı ve obezite gerek fetus hareketlerini, gerekse annenin algılamasını etkileyebilmektedir (19,21,40,48,49). Mültiparlar nulliparlardan daha önce fetus hareketlerini algılamakla birlikte (48), gebeliğin son üç ayında paritenin fetus hareketlerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (40). Diğer yandan gebelik boyunca fetus hareketliliğinde belirgin günlük dalgalanmalar da söz konusudur (40,48).
Neldam’ın (50) 32 gebelik haftasından büyük 2250 gebeyi kapsayan çalışmasında, gebelerin yarısında haftada 3 defa, yemeklerden 2 saat sonra fetus hareketlerinin sayılması istenmiş ve saatte 3 hareketten daha az hareket varlığı NST ve ultrasonografi ile tetkik edilirken, diğer grup kontrol grubu olarak takip edilmiştir. Fetal anomalisi olmayan ve 1500 g üzerindekiler dikkate alındığında, kontrol grubunda 8 ölüm gerçekleşirken, çalışma grubunda hiç bebek ölümü görülmemiştir.
Çok merkezli randomize kontrollü bir çalışmanın sonuçları “Hareket Kartı” kullanılmasının rutin pratikte yerinin olmadığını ileri sürmüştür (51). Riskli grup için faydalı olan bu uygulamanın rutinde anlamsız bulunmasının nedeni ise kardiyotokografi inceleme ve değerlendirmelerindeki hatalar olarak belirlenmiştir. Ancak bu çalışmada da hastane içi ve gruplar arasında ciddi kümesel sınırlama hatalarının olduğu belirtilmektedir (4,37). Bu çalışmada ölü doğumlarda genelde herhangi bir azalma olmamakla birlikte geç dönem ölü doğum oranı binde 4’ten binde 2.8’e düşmüş ve 12 saatte 10 hareket sayılamamasının ölü doğum olasılığının arttığına işaret ettiği gerçeği ortaya çıkmıştır (51). İki gün boyunca 10 saat içinde 10 hareketin sayılamaması veya tüm gün boyunca hiç hareket saptamama kriteri ile birlikte diğer yöntemdeki gibi 2 saat boyunca fetus hareketlerine odaklanmamak bu çalışmanın zayıf tarafları olarak eleştirilmektedir. Bu yöntemde 10 hareket sayabilmek için 162 dakika beklenirken, odaklanma yönteminde bu süre sadece 20 dakika olarak belirlenmiştir (43,48,52).
Moore and Piacquadio (43) 1989 yılında 2519 doğumu 7 ay süre ile izlemişler ve fetus mortalitesini binde 8.7 bulmuşlardır. Sonrasında protokol oluşturmak için yaptıkları ön çalışmada 10 fetus hareketi için geçen sürenin anneler tarafından bildirilmesini istemişler ve bu süreyi 20.9±18.1 dakika olarak bulmuşlardır. On hareketin algılanma süresi 2 saati geçenleri ek tetkiklere tabi tutmuşlar ve bunlarda mortalitenin binde 2.1’e düştüğünü (p<0.01), antepartum testlerin ise %13 arttığını belirlemişlerdir. Hareketi azalanlarda girişimler 3 kat artmış, fetal mortalite ise 4 kat azalmıştır. Böylece fetal mortaliteyi azaltmada 2 saatte 10 hareket sayma yönteminin basit ve etkili olduğu gösterilmiştir.
Norveç’teki 55 doğum kliniğini içeren çalışmada gebelere azalmış fetus hareketi kavramı için saatte 3 hareketten, 24 saatte tam hareketsizliğe kadar çok çeşitli bilgilerin verilmiş olduğu gösterilmiştir (13). Bu kliniklerin 14’ünde saatte 25 hareket veya günde 3 hareketin normal olabileceği öğretilmekteymiş (53). Gebelerin üçte biri fetusun hareket etmediğini algıladıkları halde başvurmazken, dörtte biri ancak 24 saatten sonra başvurmuş ve kötü sonuçlar bulguların ağırlığı ve süresi ile orantılı bulunmuştur (12,13). Bunun üzerine Tveit ve ark (13), yaptıkları geniş prospektif toplum temelli çalışmalarında, azalmış fetus hareketleri konusunda sağlık personeli için geliştirilmiş yeni kılavuzların ve gebelere verilecek tek tip bilginin birlikte kullanılması halinde ölü doğum oranının azaldığını saptamışlardır. Takipsizlik ve prognoz tayinindeki taraf tutmaların en aza indiği gösterilmiştir. Bu çalışmada fetus hareketliliği konusunda genel bilgilendirme, gebeleri takip edenler için öneriler, azalmış fetus hareketlerini erken tanıma yöntemleri ve hareket kartı gibi yöntemleri kullanmışlardır. Ayrıca sağlık personeli (uzman, pratisyen, ebe ve diğerleri), sürekli uyarılarak süregiden çalışma hakkında bilgilendirme ve geri dönüş yapılması sağlanmıştır. Son üç aylık dönemde azalmış fetus hareketi tarif eden tüm gebeler kayıt altına alınmış ve prognozları 14 hastane tarafından belirlenmiştir. Ön inceleme dönemi 6 ayı (19407 doğum / 1215 azalmış hareket), sonraki çalışma dönemi 16 ayı (46143 doğum / 3038 azalmış hareket) kapsamıştır. Prognoz ölçütü olarak, en az bir defa azalmış fetus hareketi tarif edenlerde doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası 2 saatlik dönemde gerçekleşen fetus ölümleri ele alınmıştır. Genel olarak azalmış fetus hareketi birdirim oranı değişmemiştir (%6.3 – %6.6). Ölü doğum oranı binde 42’den binde 24’e düşmüştür (OR: 0.51 95% CI: 0.32-0.81). Erken doğum oranlarında, fetal büyüme kısıtlanmasında, ağır neonatal depresyonda veya yenidoğan bakımına sevklerde hiçbir artış gözlenmemiştir. Çalışmanın zayıf tarafı toplam nüfus içindeki genel sezaryen ve indüksiyon oranının bilinmemesidir. Araştırıcılar bir anne adayının fetus hareketlerini algılamadığından şüphe etmesi durumunda en geç 12 saat içinde, bunu kesin olarak ifade ediyorsa 2 saat içinde mutlaka tetkik edilmesini önermektedirler (12). Kendi kalite değerlendirmelerinde ultrasonografi ve NST tetkiklerinin %86 oranında en faydalı inceleme yöntemi olduğunu, umbilikal Doppler tetkikinin ise ek bir yararını göremediklerini ileri sürmektedirler. Sonuç olarak, klinik gözleme eklenen NST ve ultrasonografinin Doppler de kullanmaksızın, takip ve indüksiyon oranını arttırmadan ölü doğum oranını düşürebileceği savunulmuştur.
Gebeler için kılavuz ve danışma modelinin geliştirilmesi
Annenin fetusuna karşı uyanık olmasını ve azalmış fetus hareketlerini algılayabilmesini sağlamak için bir bilgilendirme broşürü geliştirilmelidir. Fetal aktivitenin püf noktalarının açıklandığı bu broşür ülke özelliğine göre değişik dillerde hazırlanmalı ve gebelikte yapılan ultrasonografi incelemeleri sırasında bilgilendirmenin bir parçası olmalıdır (13). Anne adayı normal hareketliliğin göreceli veya uzun süreli azalmasını öncelikle kendisinin saptayabileceğini anlamalı ve şu durumlarda sağlık kurumuna baş vurmalıdır: 1) eğer bir fetus 24 saat boyunca hareket etmemişse, 2) eğer fetus hareketleri günden güne azalıyorsa, 3) eğer her zaman hareketli olduğu 2 saatlik bir zaman diliminde 10 fetus hareketi algılamıyorsa. Bu tür durumlarda gebelere yardımcı olmak için “hareket kartı” kullanımı teşvik edilmeli ve bu tür uygulamalar tüm hastanelerde yaygınlaştırılmalıdır.
Sonuç
Gebelik sırasında fetus hareketlerinin anne tarafından doğrudan kayıt edilmesi, tıbbi gözetim gerektirmeksizin fetus gözetimi için ucuz, basit ve kullanılabilir bir yöntemdir. Rutin izlemlere en azından belirli bir hareket şablonunun (örneğin en sık görülen genel gövde hareketi) eklenmesi önerilmelidir. Diğer bölümlerle birlikte belirli bir hızda ve güçte en az bir adet genel gövde hareketinin gözlenmesi birçok riskli durumu ekarte etmektedir.
Fetus hareketleri gebelik yaşı ile çok yakın ilgili olup bunları değerlendirme yöntemi (anne algılaması veya ultrasonografi), günün saati (belirli odaklanma veya günlük çalışma süresi), değerlendirmenin şekli (nitelik ve nicelik), odaklanılan bölüm, yemek zamanı ve gözlemciler arası değişkenlikler, normallik tanımını geniş bir alana yaymaktadır. Fetus hareketlerinin ideal sayısı veya bunun için beklenen süre iyi tanımlanmamış olmakla birlikte 2 saatlik bir sürede 10 hareketin algılanması güven vericidir. Ancak yine de bazı hareketlerin algılanamayabileceği (%12-63), bazılarının ise yanlış algılanabileceği unutulmamalıdır.
IUGR gibi yüksek riskli gebeliklerde azalmış fetus hareketlerinin anne tarafından bildirilmesi daha kapsamlı ve ardışık olarak kullanılacak laboratuar yöntemlerine başvurmayı gerekli kılar. Bunların hepsi zaman alıcı ve pahalı yöntemlerdir. Rutin ve riskli gebeliklerde fetus hareketlerinin sayılmasının yöntembilimi değişkendir. Şimdilik bu konuda altın bir standarda ulaşılamamıştır ve yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Gebenin eğitimi ve işbirliğinin sağlanması, kişiye özel olan, sabit sınırları olmayan takip yöntemlerinin kullanılması, bilinçlendirilmiş ve her an tetikte bekleyen sağlık personelinin yetiştirilmesi olumsuz sonuçları değiştirebilecektir.