Sezaryen ve Endikasyonları

SEZARYEN ve ENDİKASYONLARI

Dr. Hüsnü GÖRGEN*, Dr. Murat YAYLA**, Dr. Ahmet ÇETİN*

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi – Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

International Hospital – Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Obstetri pratiğinde son 50 yılda sezaryen ile doğum oranlarında belirgin artış olmuştur. Otuz yıl öncesine göre gebelerin sezaryen ile doğum yapma olasılığı 4 kat artmıştır. Sezaryen tekniğindeki gelişmeler, güvenilir anestezi uygulamaları, kan ürünleri ve anbiyotikler sezaryen ile doğum endikasyonlarının genişlemesinde rol oynamıştır. Sezaryen operasyonu sonucu eski sezaryenli olguların artışı bu olgularda plasentasyon anomalilerinin ve maternal morbiditenin de artmasına neden olur. Gelişmiş ülkelerdeki sezaryen oranlarındaki bu artışa karşın, Batı Afrika ülkelerinde sezaryen oranı %1’in altındadır ve maternal mortalite 100.000’de 450’nin üzerindedir. Gelişmekte olan ülkelerde maternal mortalite üzerine başka faktörlerin de etkili olduğu şüphesizdir. Ancak gereken durumlarda sezaryen ile doğumun gerçekleştirilmesi maternal mortaliteyi azaltmıştır. Burada önemli olan “gerekli” durumların iyi saptanmasıdır. WHO / UNFPA / UNICEF bu “gerekli” durumların % 15 civarında olması gerektiğini belirtmektedir (1-4).

Tüm gebeler kanıta-dayalı bilgiler ışığı altında, doğum ve kendi durumları hakkında bilgilendirilmedir. Gebenin doğum hakkında düşünceleri öğrenilmeli ve kendi tıbbi durumu ile birlikte aydınlatıcı bilgi verilmelidir. Sezaryen endikasyonları, operasyonun risk ve yararları ve daha sonraki doğumlar üzerine olan etkileri anlatılmalıdır. Genel olarak sezaryen; vaginal doğumun güvenle tamamlanmasının mümkün olmadığı durumlar söz konusu ise veya vaginal doğum ile birlikte maternal ve/veya fetal morbidite ve mortalitede belirgin artış riski varsa uygulanır. Türkiye’de 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına (TNSA) göre %21.2 olan sezaryen oranının, son doğum sayılarına bakıldığında yer yer % 40’lara ulaştığı görülmektedir. Mevcut oranın gelişmiş ülkelerin oranlarının ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından konulan hedefin (% 15) üzerinde olduğu bilinmektedir.

Günümüzde anestezi, kullanılan ilaç ve malzemeler, cerrahi ve postoperatif bakımdaki gelişmeler sezaryenlere bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltmış olmakla birlikte halen enfeksiyon, kanama, transfüzyon ihtiyacı, tromboembolik riskler, hastanede daha uzun kalma, iyileşmenin daha geç olması, daha çok ağrı çekilmesi gibi riskler devam etmektedir. Amerikan Kadın Doğumcular Birliği (ACOG) 9 Mayıs 2006’da yaptığı açıklamada sezaryenlerin isteme bağlı olarak değil, tıbbi nedenlere bağlı yapılması gerektiğini belirtmiştir.

SEZARYEN ENDİKASYONLARI

Sezaryen ile doğum genel olarak aşağıda belirlitilen durumlarda tercih edilmekle birlikte, bu endikasyonlar kesin olmayıp, olgunun özelliklerine göre doğum şeklinin bireyselleştirileceği, bulunulan koşullara göre karar verilmesi gereken durumlardır.

Planlanmış Sezaryen Operayonları:

• Makat prezentasyonu: Komplike olmayan (tam ve saf makat geliş) tekil gebeliği olan gebelerde 36. gebelik haftasında eksternal sefafik versiyon (ESV) denenebilir. Doğum eylemi başlamış, uterusta skar veya anormallik olan, fetal sıkıntı, membran rüptürü, vaginal kanama veya medikal problemi olan gebelere önerilmemelidir. Ancak ESV ülkemiz doğum hekimliğinde yaygın kullanılan bir yöntem değildir. Hekimin bu konuda deneyimi olması durumunda alternatif olarak sunulabilir. ESV başarısız olmuş veya kontrendike olan tekil makat gelişi gebelere, perinatal mortalite ve neonatal morbiditeyi azaltmak amacı ile sezaryen yapılmalıdır (4,5).

• Çoğul gebelikler: Çoğul gebeliklerde perinatal morbidite ve mortalite (serebral palsi, ölü doğum, neonatal ölüm vb.) oranları anlamlı bir şekilde arttığından doğum şeklinin belirlenmesi önemli bir süreçtir. Komplike olmamış ikiz gebeliklerde birinci bebeğin baş gelişi dışındaki pozisyonlarda sezaryen ile doğum perinatal mortalite ve neonatal morbiditeyi azaltmaktadır. Birinci bebeğin baş ile prezante olduğu durumlarda 2. bebek için perinatal morbidite ve mortalite artmış olarak bildirilmesine rağmen, doğum deneyiminin arttırılması ile bu olasılık azaltılacaktır. Komplike olmayan ikiz gebeliklerde, planlı sezaryen için en ideal hafta 38. gebelik haftası olarak görünmektedir. Bununla birlikte, ikiz gebeliklerin büyük bir çoğunluğu 35-38. gebelik haftaları arasında doğmaktadır. 35. gebelik haftasından önce gerçekleşecek doğum sonucu bebeklerde solunum sorunları riski artmaktadır. Prezentasyon verteks-verteks geliş ise ve de fetüslerin doğum ağırlığının 1500 gram altında olduğu düşünülüyorsa, literatür vaginal doğumu desteklemektedir. Bununla birlikte, düşük doğum ağırlığının, intrauterin gelişme kısıtlanması (IUGR) gibi kronik hipoksiye bağlı bir sonuç olabileceği ve fetal sıkıntı ile karşılaşılabileceği gözden kaçırılmamalıdır. Çoğul gebeliklerde, koryonisite tayinine göre ikizler arasında gelişim yönünden dengesizlik olabileceği ve bu sebeple plesantal rezervin değerlendirilmesi için hemodinamik Doppler tetkikinin gerekebileceği unutulmamalıdır. Eğer, fetüslerden birinde veya ikisinde kronik hipoksi bulguları mevcut ise, gebeliğin sezaryenle sonlandırılması uygundur. Düşük doğum ağırlıklı (1500 gram altı) verteks gelişi olmayan ikinci ikizin olduğu durum çok tartışmalıdır ve anne ile bebek arasındaki kar-zarar oranını değerlendirmek zordur. Bu durumda hekim bulunduğu koşulları ve eğitimini göz önüne alarak doğumu planlamalıdır. Monoamniyotik ikizler, doğum anında kilitlenme, kordon düğümlenmesi ve ikizden ikize transfüzyon gibi perinatal mortaliteyi arttıran özellikler ile ilişkilidir. Tanı ancak ultrasonografinin iyi kullanımı ile mümkündür. Bu durumda doğum tercihi sezaryen olmalıdır. Üç ve üzeri gebeliklerde doğumda düşük Apgar skoru olasılığını ve perinatal ölüm insidansını düşürdüğü için sezaryen uygulanır (4,6).
• Plasenta Previa (Pp): Plasentası iç servikal os’u kısmen veya tamamen kaplayan gebeler (grade 3 veya 4 plasenta previa) sezaryen olmalıdır. Tüm sezaryenlerin yaklaşık %3’ünde Pp ilk endikasyondur (%2.2 aktif olmayan, %0.9 aktif vaginal kanama gözlenir). Pp nedeniyle sezaryen olan gebelerin kan kaybı riski, diğer sezaryen endikasyonlarına göre daha fazladır. Bu nedenle kan transfüzyon ünitesi ve tecrübeli obstetrisyen gereklidir. Plesanta previa ve anterior duvar yerleşimi birlikteliği mevcutsa sezaryendeki insizyon, ciddi hemoraji riski göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Plasenta previa ve plasenta akreta birlikteliği her zaman akılda tutulmalıdır (imkan varsa ultrasonografi ile ekarte edilmelidir). Ultrasonografi ile plasentanın internal osa uzaklığı hesaplanabiliyorsa, uzaklığın 2 cm ve üzeri olduğu durumlarda vaginal doğum denenebilir. Pp olan gebelerde 24.-34. gebelik haftaları arasında ise fetal akciğer maturasyonu için steroid uygulanmalıdır (4).
• Fetal makrozomi:Fetusun doğum ağırlığının 4000 gram ve üzerinde olmasıdır (sıklığı:%9). Fetal makrozomi maternal (postpartum hemoraji, anal sfinkter laserasyonu, postpartum enfeksiyon) ve fetal morbidite (uzamış eylem, artmış müdaheleli doğum olasılığı, omuz distosisi, brakial pleksus zedelenmesi, mekonyum aspirasyonu, fetal mortalite) oranlarını yükseltir. Obez, diabetik ve makrozomik bebek doğumu öyküsü olan gebelerde fetal makrozomi açısından uyanık olmak gerekmektedir. Tahmini fetal ağırlığı (TFA) 4000-4500 gram olan diyabetik olmayan gebelerde doğum normal vaginal yolla denenebilir (anne ile bütün riskler ve yararlar tartışıldıktan sonra). Doğum eylemi takibi dikkatli yapılmalı, ilerlemeler düzenli bir şekilde partograf kullanılarak kaydedilmelidir. Doğum eylemine yardımcı indüksiyon kullanılabilir (sezaryen oranlarını arttırdığı unutulmamalıdır). Uzamış eylem düşünülüyorsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. TFA >4500g olan nullipar gebeliklerde ve >4000g olan diyabetik anne adaylarına sezaryen önerilmelidir. Geçirilmiş sezaryen öyküsü olan tahmini fetal ağırlığı (TFA) >4000g olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır. Omuz distosisi öyküsü olan TFA>4000g olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır (4).
• Anneden bebeğe bulaşabilecek maternal enfeksiyonlar: Bu başlık altında genel olarak maternal HIV(human immunodeficiency virus), Hepatit B virus, Hepatit C virus ve genital herpes simpleks virus (HSV-2) ele alınmaktadır (4).

Ø HIV: Anneden çocuğa bulaş hiçbir müdahale yapılmayan doğumların yaklaşık %25.5’inde görülür. Antiretroviral tedavi, sezaryen ile doğum, anne sütü ile beslenmeme birlikteliği ile bu oran %1’e düşmektedir. Sezaryen ile doğum çocuğa bulaşı anlamlı bir şekilde azaltmaktadır (%0.05’e karşılık %0.55). HIV pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmelidir.

Ø Genital herpes simpleks virus (HSV-2): Neonatal HSV yüksek mortalite ile seyreden sistemik bir hastalıktır ve enfekte annenin doğum kanalından temas ile bulaştığı düşünülmektedir (1.65/100000 canlı doğum). Neonatal herpes enfeksiyonu yüksek mortalite ile seyrettiğinden, üçüncü trimesterde primer HSV-2 enfeksiyonu olan gebelere sezaryen ile doğum önerilmelidir.

Fetal anomaliler: Fetal miyelomeningosel, sakrokoksigeal teratom, fetal batın ön duvarı defektleri ve non-immun hidrops gibi durumlarda sezaryen ile doğum önerilebilir. Genel olarak fetal anomalilerde doğum şekli olgunun özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir. Bu olgularda sezaryenden beklenen, perinatal morbidite ve mortaliteyi düşürmektir.

Transvers Geliş: Eylemin erken döneminde ve zarlar açık değil ise fetüse eksternal versiyon denenebilir. Bu prosedürün erken doğuma ve ablasyo plasentaya yol açabileceği anne adayı ile bilimsel ölçülerde tartışılmalı ve gerekirse anne adayının onamı ile elektif şartlarda sezaryen düzenlenmelidir.ESV girişimi başarılı olmaz ise veya yapılması uygun değil ise gebe sezaryen ile doğurtulmalıdır.Olgu ihmal edilirse uterus rüptürü gelişebilir. Doğum hekimi anne adayı ile görüşüp maternal-fetal mortalite riskini tartışmalı ve sezaryen önermelidir.

• Geçirilmiş Uterus Cerrahisi: Miyomektomi, metroplasti operasyonları ve alt segment transvers insizyon dışındaki sezaryen operasyonlarında rüptür riski nedeniyle sezaryen yapılmalıdır.

• Sezaryen sonrası vaginal doğum (SSVD) : Sezaryen sonrası vaginal doğum ile tekrar sezaryen arasında doğru tercih yapılabilmesi için her iki durum hakkındaki gerekli bilgilendirme tam olarak yapılmalıdır. Sezaryen sonrası vaginal doğum (SSVD) sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. Bu tip merkezlerde, 24 saat hizmet veren kan bankası, 24 saat fetal monitorizasyon ve 24 saat cerrahi yapabilecek ekibe ihtiyaç vardır. Dolayısıyla acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır. Kanıtlanmış herhangi bir kontrendikasyon yoksa, daha önce transvers alt segment kesili sezaryen ile doğum yapmış gebelere, maternal ve perinatal risk ve faydalar ile ilgili uygun bir tartışmadan sonra SSVD, uygun koşulları taşıyan merkezlerde önerilebilir. Ancak uterustaki skar dokusunun alt segment lokalizasyonu dışında bulunması olasılığı varsa vaginal doğum denenmemelidir. Eğer gebe SSVD’ yi tercih etti ise bunu açık bir şekilde ifade etmelidir. Daha önceki uterin insizyonun yeri hakkında bilgi yok ise, bu konuda gebeye bilgi verilerek perinatal mortalite riskinin arttığı vurgulanmalıdır. Bu bilgi açık bir şekilde prenatal kayıtlarda yer almalıdır. Daha önce sezaryen olmuş ve uygun vaginal doğum kondisyonları taşıyan gebelerin vaginal doğum başarı oranları % 60-80’dir (4,7-9).

Sezaryen Sonrası Vaginal Doğum (SSVD) Koşulları

• Sezaryenin alt segment transvers insizyonla yapılmış olması
• Alt segment kalınlığının 2mm’den fazla olması
• Uterusta sezaryen dışında başka skar ya da anormallik olmaması
• Pelvik darlık olmaması
• Fetüsün 4000 gram’ın altında olması
• Hastanın tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil sezaryen yapılabilme koşullarının bulunması
• 24 saat fetal monitorizasyonun gerçekleşeceği koşulların bulunması
• Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması
• Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması

Sezaryen Sonrası Vaginal Doğum Kontrendikasyonları

• Daha önce klasik veya ters T insizyonu olanlar
• Geçirilmiş histerotomi ve miyomektomi operasyonları
• Geçirilmiş uterus rüptürü
• Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar
• Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vaginal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.

SSVD Riskleri:

• Uterus rüptürü [% 0.2-1.5 (önceki sezaryende alt transvers insizyon ise)]
• Acil sezaryen gereksinimi (% 30)
• Fetal sıkıntı ve bebek için yenidoğan ünitesine ihtiyaç

Anne isteğine bağlı sezaryen

Medikal veya obstetrik herhangi bir sebeb olmadan maternal isteğe bağlı sezaryen ile doğumdur. Sezaryen oranlarındaki artışın temel nedenlerinden biridir. Bu olgular daha sonra eski sezaryen endikasyonu ile gelerek sezaryen oranlarındaki artışa ek katkıda bulunmaktadır. Doğum korkusu: “tokofobi” olan gebeler sezaryen ile doğumu tercih etmelerinin yanı sıra doğum zamanlaması, tercih ettiği hekimin doğumu yaptırması, doğumun kontrol altında yapılması gibi faktörler de bu tip sezaryene neden olmaktadır. Vaginal doğumun sağlığını ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyeceğini düşünenler de sezaryeni tercih etmektedir. Daha önce normal doğum yapan hastalarda geçirmiş oldukları kötü doğum eylemi ve doğum deneyimi sezaryene yönlendirmektedir. Bu durumu tespit edilen gebelere yapılan düzenli destek ve psikoterapilerin sezaryen oranını 2/3 oranında azalttığı görülmüştür. Yapılan çalışmalarda % 62-81 oranında doğum hekimleri isteğe bağlı sezaryeni uygun bulmaktadır (11-16) . Elektif sezaryen ile vaginal doğumu karşılaştıran çalışmalarda maternal mortalite açısından artış saptanmamıştır. Doğumdan sonra 60 gün içinde hastaneye tekrar yatırılma oranlarına bakılınca, sezaryende 1000’de 35.6, operatif vaginal doğumda 1000’de 20.4 ve spontan vaginal doğumda 1000’de 17.7 oranı bulunmuştur. Ancak doğum eyleminde olmayan elektif sezaryenlerde maternal morbditede artış ihmal edilebilir düzeydedir (17).

Elektif sezaryenlarda operasyon zamanlaması önemlidir. Gebede mutlaka güvenilir bir şekilde gebelik haftası hesaplanarak 39. haftada sezaryen yapılmalıdır.

Acil Sezaryen Operayonları:

• Fetal Sıkıntı: Fetal sıkıntı tanısı risk durumuna göre aşağıdaki yöntemlerden bir ya da bir kaçı uygulanarak koyulur:

1) Partogram ve fetal kalp atım hızının fetoskop yardımı ile izlenmesi.

2) Aralıklı ya da sürekli elektronik fetal monitorizasyon.

3) Fetal saçlı deri kan örneklemesi veya puls oksimetre.

Fetal kalp hızında düzelmeyen ve normale dönmeyen bir durum mevcutsa, perinatal morbidite ve mortaliteyi önlemek için sezaryen önerilir.Fetal sıkıntı tanısı konulan hastaya en geç 30 dakika içerisinde sezaryen yapılması gerekmektedir.Fetus matür hale geldikçe mekonyum ile boyanmış amniyon mayisi sık olarak görülür ve tek başına fetal sıkıntının bir göstergesi olmayabilir. Kalp atım hızında anormallik olmaksızın mekonyumla boyalı amniyon sıvı varlığında dikkatli olunmalıdır. Kalın-koyu mekonyum varlığı azalmış amniyon mayisi içine mekonyum geçişini gösterir ve doğumun çabuklaştırılmasını gerektirir. Eğer bu bulgu doğum eyleminin erken fazında meydana geldiyse ve doğum eyleminin uzun süreceği (primigravida) öngörülüyorsa sezaryen düşünebilinir. Mekonyum aspirasyonunu önlemek için doğumda gerekli ağız-burun aspirasyonu hızlı bir şekilde yapılmalıdır.

• Prezentasyon Anomalileri: Alın gelişindefetüs canlı ise sezaryen yapılır. Yüz gelişinde çene arkada pozisyon (mentum posterior) sezaryen ile doğurtulur. Mentum Anteriorda yakın izlem ile vaginal doğum sağlanabilir.

· Uzamış eylem (Distosi): Distosi 4 farklı anomalinin tek tek veya birlikte görülmesi ile oluşur;

1. İtici güçlerdeki anormallik;

Serviksin dilate olması veya silinmesine yetmeyecek şiddetteki uterin kontraksiyonlar (uterin disfonksiyon) veya doğumun ikinci aşamasında yetersiz istemli kas eforu.

2. Maternal kemik pelvis anormallikleri; Pelvik kontraksiyon

3. Fetüs gelişim, pozisyon veya prezantasyon anormallikleri

4. Fetüsün ilerlemesine engel teşkil eden ürogenital sistem yumuşak doku anormallikleri

Partograf kullanarak uzamış eylemin erken tanı ve yönetimi yapılmalıdır. Uzamış eylemin tanısı konulduktan sonra yapılacak ilk müdahale amniyotomi yaparak ve oksitosin uygulayarak uterus aktivitesini arttırmaktır. Erken amniyotomi, erken oksitosin uygulaması ve sürekli profesyonel destek eylemin ilerlemesini, dolayısı ile normal doğumu sağlayacaktır.

Eğer uterus aktivitesi sağlandıysa ve eylem hala zor ilerliyorsa mekanik engel düşünülmelidir. Bu durum kesin baş-pelvis uyumsuzluğu veya başın yanlış yerleşimine bağlı göreceli baş-pelvis uyumsuzluğu olabilir. Fetusun alın ve yüz geliş pozisyonunda olduğu gebeler ameliyathanede müdahaleli vaginal doğum için uygun olabilirler, yine de bu durumlarda sezaryen tercih edilmelidir. Oksipito-lateral veya posterior pozisyondaki gebelerin doğum eylemlerinin daha uzun sürebileceği akılda tutulmalıdır. Yine bu gebelerde ameliyathanede müdahaleli vaginal doğum denenebilir. Tüm bunlara rağmen doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen tercih edilmelidir.

• Baş-pelvis uyumsuzluğuna bağlı anormal eylem: Baş-pelvis uyumsuzluğu ifadesi; fetal baş ve maternal pelvis şeklinin (üç boyutlu) normal vaginal yolla doğuma olanak sağlamadığı, doğum eyleminin bu nedenle tıkandığı durumlarda kullanılır. Bu uyumsuzlukların çoğu fetal başın malpozisyonundan kaynaklanmaktadır (asinklitizm, hiperekstansiyon vb.). Oksitosin ile desteğe rağmen eylemin durması halinde baş-pelvis uyumsuzluğundan veya olası bir makrozomik fetustan şüphelenilmelidir. Bu durum anne ve fetüste omuz distosisine bağlı travma riskini arttırır. Bununla birlikte makrozomik olmayan bebeklerde de omuz distosisi gerçekleşebilir. Omuz distosisini doğum eyleminden önce ve doğum eylemi sırasında öngörmek her zaman mümkün değildir.
• Kordon sarkması: Son yıllarda doğum şekli ne olursa olsun kordon sarkmasına bağlı fetal mortalite oranı %0.43’ten %0.55’ e yükselmiştir. Kordon sarkmasının %20-30’unda serviks tam açık ve baş spinaların hizasında veya altındadır. Bu durumda acil forseps ve vakum ile doğum olabilmekle beraber, vakum ve forseps kondisyonları uygun olmasına rağmen morbidite oranın yüksek oluşu (intrakranyal hematom, fasyal veya kranyal hasarlar vs.) nedeni ile sezaryen uygulanabilir. Steril eldiven giyerek el vaginaya yerleştirilmeli ve kordon üzerindeki basıncı azaltmak için gelen kısım yukarı doğru itilip pelvisten uzaklaştırılmalıdır. Diğer el karından pubis üstüne konarak gelen kısım pelvis dışında tutulmalıdır. Gelen kısım pelvis girişinin üstünde sıkıca tutulurken vaginadaki el çekilmelidir. Sezaryen yapılıncaya kadar karındaki el tutulmaya devam edilmelidir. Kasılmaları azaltmak için, eğer mümkünse tokolitik ajanlar uygulanmalıdır. Takiben acil sezaryen yapılmalıdır.
• Plasenta Dekolmanı: Ablasyo plasenta doğumların yaklaşık %1’inde görülür. Travma, sigara kullanımı, çoğul gebelikler, hipertansiyon, preeklampsi, trombofililer, ileri yaş gebeliği, intrauterin enfeksiyonlar, polihidramniyos, erken membran rüptürü, daha önceki gebeliklerde ablasyo öyküsü, erkek fetus ve kokain kullanımı ablasyo plasenta için risk faktörleridir. Tanı temelde klinik olarak konulur. Ultrasonografi ve Kleihauer-Betke testi’nin tanıdaki değeri sınırlıdır. Ablasyo plasentada yönetim bireyselleştirilmelidir. Karar hastaya göre, (ablasyonun ciddiyeti, gebelik haftası ve fetusun prezentasyonuna göre) verilmelidir. Büyük ablasyo plasentada (> %50) fetüs canlı olsa bile sonuçlar kötüdür. Ablasyo plasentaağır ise, mümkün olan en kısa süre içinde, olası koagülasyon problemlerini de düşünerek (taze donmuş plazma, fibrinojen, eritrosit süspansiyonu hazırlatılarak) sezaryen düzenlenmelidir. Annede hipovolemi ve ağır tüketim koagülopatisi varsa ve olayın kaynağı ablasyo plasenta ise, gelişmiş olan dissemine intravasküler koagülasyonun (DİC) kesin tedavisi, doğumun biran önce gerçekleşmesi ile sağlanır.

SEZARYEN ENDİKASYON ORANLARI:

Sezaryen oranlarına etki eden 4 major endikasyon: Fetal sıkıntı (%22), Doğum eyleminin ilerlememesi (distosi) (% 20) ve eski sezaryen ( % 11) dir. Bunlara son yıllarda beşinci major endikasyon olarak isteğe bağlı sezaryen operasyonu eklenmiştir (% 7) (18).

Robson’un sezaryen oranlarını belirlediği “sezaryen sınıflama şeması”nda farklı gruplardaki gebelerin sezaryen oranına etkileri belirtilmiştir (19):

C/S: Sezaryen

SEZARYENE BAĞLI RİSKLER

Sezaryen operasyonuna bağlı olarak erken ve geç riskler mevcuttur. Erken riskler anestezi ve cerrahiye bağlı olabilir. Barsak, üriner sistem ve vasküler sistem yaralanmaları cerrahi sırasında görülebilir. Tromboemboli riskinde artış olur. Erken dönem neonatal riskleri arasında respiratuar distres oranında vaginal doğuma göre artış görülür ( % 5 ve % 0.5, sırasıyla). Geç dönem riskleri arasında en önemlileri plasenta previa, plasenta akreta ve plasenta dekolmanında artış olmasıdır (1,10).

Sezaryen Oprasyonu ile artan, azalan ve değişmeyen riskler (4):

C/S: Sezaryen

Sezaryen Oranını Arttıran Faktörler:

• Hekim faktörü: Obstetri eğitiminde doğum pratiğinin azalması, eski deneyimler, kişisel yapı (hekim stresi), çalışma şartları ve zaman sıkışıklığına bağlı olarak sezaryene eğilim artmaktadır.
• Planlanmış isteğe bağlı sezaryen, hem aileye hem de hekime doğumun zamanının belirlenmesine yardımcı olmakta ve daha kolay bir zamanlamaya neden olmaktadır.
• Antenatal takiplerde gebelerin doğum hakkında yeterince desteklenmemesi, doğum yapılacak mekan hakkında bilgilendirilmemesi, endişe ve panik, yanlış kararlar verilmesine neden olmaktadır.
• Medikolegal kaygılar: Hekimin yasal sorumluluktan korkması, sezaryen ile doğum oranının artmasında rol oynamıştır. Sezaryen yapma veya yapmama kararı, kesin tıbbi gözlemlere dayandırılmalıdır.

ABD’de gereksiz sezaryen ameliyatı nedeniyle açılan malpraktis (uygulama hatası) davalarının sayısının az olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, gereken sezaryen ameliyatlarının yapılmadığını iddia eden malpraktis davalarının sayısı daha fazladır. Bu durum obstetrik uygulamasında çözüme kavuşmamış olan bir ikilem niteliğindedir. Gereksiz yere sezaryen yapan doğum hekiminin malpraktis davası riski ile karşılaşması oranı düşüktür. Buna karşın, sezaryen ameliyatını az uygulayan bir doğum hekimi bu tür davalarla daha sık karşılaşır. Gerekli olan sezaryen ameliyatını yapmama durumları, gereksiz yere sezaryen yapma durumlarından daha fazla risk taşır. Gereksiz yere sezaryen ameliyatı yapan hekimin hasara uğramış bir bebek doğurtma riski azdır. Buna karşın, hekim sezaryen yapmakta geç kalırsa, gecikme sonucunda bebekte hasar meydana gelebilir. Bu nedenle, birçok olguda gereksiz yere, erken ve daha sık sezaryen ameliyatı yapma eğilimi vardır (20).

• Hasta ve yakınlarının eğitim eksiklikleri ve algılama sorunları: Hasta ve yakınları ile kurulan diyalog eksikliği hekimin riskli olabilecek doğum eyleminden kaçınmasına yol açar.
• Hastane şartları: Acil ameliyathene, anestezi imkanları ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi ve ekibinin bulunması doğum takibi açısından önemlidir. Bu şartların yetersiz olduğu durumlarda riskli doğumlarda sezaryene eğilim artar.
• Türkiye’de tokofobinin yaygınlığı: Doğum yapan kadınların çoğunluğu kısmen haklı olarak doğumhane şartları, personel davranışları ve yeterli analjezinin (Epidural anestezi, oral veya parenteral ağrı kesiciler v.d.) uygulanmaması nedeniyle yaşadıkları kötü doğum tecrübelerini, doğum yapacak diğer kadınlarla paylaşmaları durumu tokofobinin yayılmasına neden olmaktadır. Tokofobisi olan gebelerde doğum zorlaşmakta ve edinilen kötü tecrübe diğer kadınlarla paylaşılarak bir nevi kısır döngü oluşmaktadır.
• İleri anne yaşı ve beraberindeki medikal sorunlar. Gereksiz yere konulan yüksek risk veya ileri yaş ön tanısı, 35 yaşından sonra hem hastada, hem de hekimde stres yaratabilmekte ve sezaryene eğilimi arttırmaktadır.
• Kıymetli bebek: Her bebek kıymetlidir. Ancak bazı durumlarda hekim anamneze göre herhangi bir obstetrik neden olmaksızın sezaryene eğilim gösterir. Bunlara en güzel örnek İVF gebelikleri ve elde edilen çoğul gebeliklerdir.

Sezaryen olasılığının düşürülmesi için öneriler

• Doğum eyleminin takip edildiği bütün gebeliklerde spontan doğum ilerleyişini izlemek için partograf kullanılmalı, salt mekonyum var diye doğrudan sezaryen kararı verilmemelidir.
• Gebeliğin 36. haftasından itibaren komplikasyonsuz tekil makat bebeği olan gebelere, istisnai durumlar dışında (doğum eylemi başlamış olan, uterin skarı ve anormalliği olan, fetal sıkıntı, membran rüptürü olan, vaginal kanaması olan gebeler) tecrübeli merkezlerde dış sefalik versiyon önerilebilir, ancak burada da ülkemizdeki tecrübe eksikliği ön plana çıkacak ve olası komplikasyonlar bu yönde bir uygulamayı daha baştan sekteye uğratacaktır. Bu yönde yapılacak uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına aydınlatılmış hasta onam formu ile açıklanmalıdır.
• Gebeliğin 42. haftasını aşan, komplikasyonsuz tekil gebelik yaşayan gebelerde, tedavinin bireyselleştirilmesi ve olguya göre karar verilerek doğum şeklinin belirlenmesi önerilmektedir. Doğumun indüklenmesi ile sezaryen oranında ve diğer komplikasyonlarda artış olabileceği bilinmelidir. Bu konu hakkında gerekli bilgiler anneye verilmelidir.
• Türkiye’de vaginal doğumun teşvik edilmesi amacıyla halka dönük bilgilendirme yapılmalıdır. Bu konuda önce alt yapı oluşturmak amacı ile doğum yapılacak ünitelerde kalite standartlarının belirlenmesi gerekir. Hekim ve personel eğitimi, mekanın düzenlenmesi, yeterli analjezinin ve psikolojik desteğin sağlanması, gebenin yanında eşi veya bir yakının bulunarak destek sağlayacak mekanların oluşturulması gibi yapılandırmalar gebeleri normal doğuma teşvik edecektir.
• Normal vaginal doğumda oluşabilecek beklenmeyen komplikasyonlar karşısında hasta ve yakınları, medikolegal açıdan bilirkişiler ve medya hekime anlayışla yaklaşmalıdır. Hekimin üzerindeki bu stres kaldırılmazsa sezaryen oranı azalmayacaktır.
• Doğumun basit bir olay olmadığı, hekimin ve personelin emeğinin karşılığını alması gerekliliği önemsenmelidir.
• İnfertilite sonrası elde edilen gebeliklerde endikasyon mevcut ise sezaryen tercih edilmeli, olguya salt infertilite ön tanısı ile sezaryen yapılmamalıdır.
• Uygun olan vakalarda sezaryen sonrası vaginal doğum önerilebilir. Ön şartlar yerine getirilmiş olmalı ve ameliyathane koşullarında doğum yaptırılmalıdır. Uygulama öncesi girişimin riskleri anne adayına aydınlatılmış onam belgesi içinde açıklanmalıdır.
• “Elektif Sezaryen Endikasyonu”nun, mevcut endikasyon listesinden çıkartılması gelecek kuşaklara bu şekilde bir endikasyon olmadığını hatırlatacaktır. Elektif girişim normal doğum şansının bulunduğu (eski sezaryen, makat gelişi, ikiz gebelik), ancak tercihin daha az riskli olduğu düşünülen girişimden yana yapıldığı durumlar için saklanmalıdır.

SONUÇ:

Sezaryen tekniğindeki gelişmeler, güvenilir anestezi uygulamaları, kan ürünleri ve anbiyotikler sezaryen ile doğum endikasyonlarının genişlemesinde rol oynamıştır. Sezaryen operasyonundaki oransal artış, eski sezaryenli olguların artışının yanı sıra bu olgularda plasentasyon anomalilerinin ve maternal morbiditenin de artışına neden olur. Ancak gereken durumlarda sezaryen ile doğumun gerçekleştirilmesi maternal mortaliteyi azaltmıştır. Burada önemli olan % 15 civarında olması tavsiye edilen “gerekli” durumların gebelikte daha iyi incelenmesi ve saptanmasıdır.

.

KAYNAKLAR

1. Plante LA. Public Health Implications of Cesarean on Demand. Obstet Gynecol Survey. 2006;61:807-15,

2. United States Department of Health and Human Services. Healthy people 2010: understanding and improving health. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services; 2000.

3. Ronsmans C, Etard JF, Walraven G, et al. Maternal mortality and access to obstetric services in West Africa. Trop Med Int Health 2003;8:940–8.

4. RCOG Caesarean section Clinical Guideline (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence) April 2004.

5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S,Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000;356:1375–83.

6. Carroll MA, Yeomans ER. Vaginal delivery of twins. Clin Obstet Gynecol. 2006;49:154-66.

7. Rosen MG, Dickinson JC. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of indicators for success. Obstet Gynecol. 1990;76:865–9.

8. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 1991;77:465–70.

9. Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1187–97.

10. Wax JR, Cartin A, Pinetti MG, Blackstone J: Patient choice cesarean: An evidence-based review. Obstet Gynecol Survey. 2004;59:601-16.

11. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Obstetricians’ personal choice and mode of delivery. Lancet. 1996;347:544.

12. Gonen R, Tami A, Degani S. Obstetricians’ opinions regarding patient choice in cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002;99:577–80.

13. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Obstetricians say yes to maternal request for elective caesarean section: a survey of current opinion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;97:15–6.

14. Wright JB, Wright AL, Simpson N, et al. A survey of trainee obstetricians preferences for childbirth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;97:23–5.

15. McGurgan P, Coulter-Smith S, O’Donovan PJ. A national confidential survey of obstetricians personal preferences regarding mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;97:17–9.

16. Land R, Parry E, Rane A, et al. Personal preferences of obstetricians towards childbirth. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2001;41:249–51.

17. Webb DA, Robbins JM. Mode of delivery and risk of postpartum rehospitalization. JAMA. 2003;289:46–7.

18. Anderson GM, Lomas J. Determinants of the increasing cesarean birth rate. Ontario data 1979 to 1982. N Engl J Med. 1984;311:887–92.

19. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clinc Obstet Gynaecol. 2001;15:179–94.

20. Soysal Z, Eke M: Operatif doğum ile ilgili adli tıp sorunları. Adli Obstetrik/ Jinekoloji. Soysal Z. 2003: 597-614.