Prenatal Tanı 2000

PRENATAL TANI YÖNTEMLERİ

Bu yazı “Recommendations and Protocols for Prenatal Diagnosis” PRENATAL & NEONATAL MEDICINE,1999‘dan kısaltılarak tercüme edilmiştir.

Güncel Yöntemler

1-Görüntüleme: Ultrasonografi (US), Radyografi, Manyetik rezonans (MR)

2-Analiz : Maternal ve fetal sıvı, doku, hücre tetkiki (US, fetoskopi, embriyoskopi eşliğinde)

3-Diğer: Kalp atım hızı, NST, OST, kan akım hızı, solunum, gövde, ekstremite hareketleri.

Genel prensipler

1-Hasta tanısal girişim, güvenilirlik, risk ve komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmelidir (sonuçlar her yerde aynı olmayabilir, beceri, tecrübe ve ekipman değişiktir).

2-Hastanın anlayabileceği dil kullanılmalıdır. Temel bilgi yazılı olarak verilmelidir.

3-Hasta ve eşi invaziv girişimden önce bu girişimin olası sınırları, riskleri ve olası hataları hakkında önceden haberdar olduklarını belgeleyen açıklamalı bir belgeyi okuyup imzalamalıdırlar.

4-Girişim yapacak doktorun tecrübesi yeterli olmalıdır.

5-Şüpheli bir sonuç elde edilmesi halinde tanıya yönelik 2. bir yöntem aileye önceden sunulmalı ve gerektiğinde hızlı bir şekilde yapılabilmelidir.

6-Elde edilmiş olan sonuçlar abort materyalinde veya doğum sonrasında eldeki tüm imkanları kullanarak doğrulanmalıdır.

7-Fetal anomali saptandığı taktirde aile ister gebeliğe devam kararı alsın, ister gebeliğin sonlandırılmasına karar versin, mutlaka psikolojik destek ve yardım görmelidir.

Ultrasonografi

Ultrasonografi perinatal görüntülemede emin, etkili temel prenatal tanı aracı olup 4 ana işlevi yerine getirir:

a)Invaziv girişimlerde destekleyici ve yol göstericidir.

b)Gebelik yaşı, çoğul gebelik tanısı, gelişim değerlendirmesi ve defektlerin taranmasında yardımcıdır.

c)IUGR ve fetal anomali durumlarında fetal fizyopatolojinin değerlendirilmesine yardımcı olur.

d)Anomalinin tam olarak boyutlarını çizmeye, ağırlık derecesini saptamaya ve tanıyı kesinleştirmeye olanak sağlar. Tek bir belirti ile bile prognoz tahmin edilebilir.

Ultrasonografik tetkikler günümüzde fetal sağlığı değerlendirmede önümüze geniş bir pencere açmakta ve prenatal tanıda özellikle de fetal malformasyonların saptanmasında ilk tercih olarak ortaya çıkmaktadır.

Ultrasonografinin tanısal etkinliği

Tanısal testlerin hassasiyeti (sensitivite) %95 i geçerken tarama testlerininki ancak %60’ları bulmaktadır. Yüksek risklilerde özgünlük (spesifisite) %99 dur. Ancak bu oranlara aşağıdaki şartlarda ulaşılabilmektedir:

Sonografist faktörü:

-Fetal dismorfolojide uzman olmalıdır,

-Ekipman iyi olmalıdır,

-Incelemeye yeterli zaman ayırabilmelidir,

-Kayıtlara kolay ulaşabilmelidir,

-Ekip çalışması ile desteklenmelidir,

-Tanısal girişimleri yapabilmelidir,

Gebe faktörü:

-Değişik tarama süreçlerini düzenli uygulayan bölgesel bir sistemden geçerek gebeliğin uygun haftasında yüksek kaliteli bir cihaz ile incelenmeye gönderilmiş olmalıdır.

Ultrasonografi ve prenatal tanı pratiğinde düzeyler

Ultrasongrafi tecrübesi, içeriği ve kalitesini tarif ederken sınıflandırma düzeyler ile belirtilmiştir. Bu kesin bir ayırım olmamakla birlikte genellikle tedavi edici kapasite ile yakın ilgilidir.

1. Düzey

Bu düzey, “obstetrik ultrasonografi” yapılan ve kısıtlı tanı sonuçlarının verildiği düzeydir. Genel tarama amaçlı olup anatomik kusurlar hakkında bilgi içermez. Personel eğitimi ve ekipman nedeni ile kısa ve basit bir incelemedir. Genel fetal anatomi, biyometri, amniyon sıvı volümü, fetus sayısı ve canlılığı ile fetal pozisyon bildirilir. Bu inceleme ile obstetrik problemlerin bir çoğu (kanamalar, çoğul gebelikler, gelişme kusurları…) anlaşılabilir, ancak malformasyonların büyük bir kısmı tanınamaz. Bu incelemeleri yapanların bir çoğu prenatal tanıda kısıtlı tecrübeye sahip kişilerdir, birkaç haftalık eğitim tecrübeleri vardır. Normal embriyo ve fetusu iyi tanırlar, görünüm ve biyometrideki sapmaları belirleyebilirler.

2.Düzey

Bu düzey ultrasonografiyi yapan kişi fetal anatomiyi iyi bilmek ve major malformasyonları belirleyebilmek durumundadır. Bu kişiler uzun yıllar boyunca normal ve anormal fetal morfolojik incelemelerde bulunmuş olmalıdırlar. Ekipman üst düzeyde olmalı ve bölgesel bir hastanede yer almalıdır.

3.Düzey

Bu düzeyde çalışan kişi konjenital anomalilerin prenatal tanısında çok geniş tecrübeye sahip olup, ekokardiyografi ve ekonörolojide deneyimli olmalıdır. Bu tip incelemeler prenatal tanı ünitesine sahip bir merkezde yer almalı ve sonografiyi yapan kişi genetik, patoloji, kardiyoloji, çocuk hastalıkları ve çocuk cerrahisi bölümleri tarafından tanı ve prognoz tahmini aşamalarında desteklenmelidir. Incelemelerde detaylı anatomi, biyometri ve fonksiyonel durum ele alınmalıdır. Genellikle 1 ve 2. düzeyde çözülememiş problemler ile uğraşılır.

Tanısal strateji

Günümüzde birçok ülkenin kabul etmiş olduğu tanısal strateji kriterleri aşağıda belirtilmiştir:

1-Gebelik boyunca genel kabul gören protokollar dahilinde en az üç ultrasonografik tetkik yapılmalıdır.

2-Düşük riskli gebeliklerde gebeliğin 18-20. haftalarında yapılan ultrasonografi fetal malformasyonların prenatal tanısı için temel incelemeyi içermelidir (2. düzey ultrasonografi).

3-Yüksek riskli gebelikler henüz 1. düzeyde iken tespit edilmeli ve mutlaka gebeliğin 10-14. haftalarında vaginal ultrasonografi yapılmak üzere 2. düzeye gönderilmelidirler.

4-Üçüncü düzey daha önceki düzeylerde çözümlenemeyen problemlerin tanısında son noktayı koyabilmek için kullanılmalıdır. Kalp ve merkezi sinir sistemi patolojileri bunlara örnek olarak verilebilir. Tüm tarama programları 3. düzey merkezler tarafından denetlenmeli ve yönlendirilmelidirler.

Yüksek riskli gebeliklerde ultrasonografik inceleme

Birinci düzeyin üzerinde izlenmesi gereken gebelikler:

1-Tüm koryon villus örneklemesi (CVS), amniyosentez veya fetal kan örneklemesi yapılacak gebeler,

2-Gebeliğin 14-19. haftaları arasında düşük veya yüksek aFP değerlerinin saptanmış olduğu gebelikler,

3-Üçlü testi (+) bulunmuş gebeler,

4-Daha önceki gebeliklerinde morfolojik anomalili çocuk doğumu yapmış olan gebeler (özellikle tekrarlama riski yüksek otozomal resesif hastalık hikayesi),

5- Daha önceki gebeliklerinde kromozom anomalili çocuk doğumu yapmış olan gebeler,

6-Morfolojik anomalili veya otozomal dominan hastalık taşıyıcısı anne babadan olma gebeler,

7-Teratojenlere maruz kalmış gebeler,

8-Dibetes Mellitus, epilepsi, RH uygunsuzluğu bulunan gebeler,

9-Gebelikte TORCH enfeksiyonu geçiren gebeler.

Bu gibi durumlarda kaç kere ve ne zaman ultrasonografi yapılması gerektiği her olgunun özelliğine göre önceden belirlenmelidir. Önemli fetal malformasyonların yarıdan fazlası gebeliğin 22. haftasından önce saptanmakla birlikte, bazı sindirim ve boşaltım sistemi problemleri ancak daha ileri dönemlerde saptanabilmektedirler. Bu nedenle yüksek riskli gebelerde incelemenin sürekliliği esastır.

Birinci ve erken ikinci trimester transvaginal ultrasonografi le konjenital malformasyonların tanısı: rutinin ötesi

Konjenital malformasyonların ultrasonografi ile tanısı 20 yıldan fazla bir süredir uygulanmaya çalışılan bir kavramdır. Amaç anomaliyi saptamak veya ekarte etmektir. Burada önemli olan hususlar: fetal anatominin tatminkar şekilde görüntülenebilecği ve malformasyonun güvenilir olarak belirlenebileceği en erken gebelik haftasında incelemeyi yapmak ve ayrıca görüntülemenin en kolay yapılabildiği ve legal olarak gebeliğin sonlandırılabileceği en geç gebelik haftasını geçirmemektir.

Artık yüksek rezolüsyonlu trasvaginal araçlar ile 2. ve 3. düzey incelemeler sayesinde saptanan malformasyonların sayısı gün geçtikçe artarken, kromozom anomalileri ile ilgili belirteçler de ortaya koyulmaya başlanmıştır.

GÜNCEL STRATEJILER

1-Analiz

a)Örnekleme: Olası tanı ve ayırıcı tanı amacı ile (parazit, virus, ilaç, kan şekeri, fenilketonüri…) fetal ve maternal sıvı veya doku örnekleri kullanılabilir (amniyon, koryon, plasenta, kan, asit, idrar, deri…). Zamanlama, doku kaynağının cinsi ve alınma şekli gebelik süresince değişkendir (Tablo I).

Tablo: I Genetik hastalıkların tanısında invaziv girişimler.

Zamanlama Işlem

________________________________________

Konsepsiyon öncesi

Polar cisim biyopsisi (*)

Implantasyon öncesi

Klivaj dönemi biyopsisi(**)

Blastosist biyopsisi(*)

Implantasyon sonrası

CVS(***)

Amniyosentez(***)

Kordosentez(***)

Doku biyopsisi (karaciğer, deri, kas) (**)

Ebriyoskopi(**)

Servikal kanalda trofoblast hücreleri (*)

Anne kanında fetal hücreler (*)

________________________________________

(*) Deney düzeyinde

(**) Araştırma düzeyinde

(***)Rutin klinik uygulama

b) Fetal risk: Gebelik haftası, girişim tekniği ve el becerisine bağlı olarak fetus belli oranda etkilenebilir. Tanısal yöntemlerden her birinin kendine has avantaj ve dezavantajı vardır. Bunlar işlemin güvenilirliği, kesinliği, başarısızlık oranı, süresi ve maliyeti çevresinde odaklanırlar. Endikasyonun belirlenmesi, girişim yöntemi, örnekleme, analiz ve yorum prenatal tanıda önemli mihenk taşlarıdır.

Gebelik haftalarına göre uygulanacak yöntemlerin kronolojisi 2. tabloda gösterilmiştir.

Tablo 2 : Tanısal girişimlerde zamanlama.

Gebelik yaşı Tanı metodu

________________________________________________

9-12 hafta CVS (enzimatik, sitogenetik, DNA analizi)

13-14 hafta CVS, AS

15-17 hafta AS, CVS (sitogenetik, aFP, 17OHP)

18 hafta CS (talasemi, hemofili …)

> 18 hafta FBS, CVS (geç karyotipleme)

________________________________________________

CVS: Koryon villus örneklemesi

AS: Amniyosentez

CS: Kordosentez

FBS: Fetal kan örneklemesi

a)Henüz deneysel düzeyde olmakla birlikte, sölomik sıvı örneklemesi gebeliğin 8. haftasından itibaren tercih edilebilir.

b)Kromozom ve DNA analizi için transabdominal CVS gebeliğin 9-12. haftalarında uygulanır.

c)Gebeliğin 12-15. haftalarında operatörün ve laboratuvarın tecrübesine göre amniyon ponksiyonu ile amniyofiltrasyon veya transvaginal CVS uygulanabilir.

d)Gebeliğin 15. haftasından terme kadar gerek karyotip amaçlı, gerekse enzimatik, biyokimyasal, immünolojik ve PCR amaçlı analizlerde transabdominal amniyosentez yapılır. Bu haftalar arasında DNA analizi için CVS tercih edilir.

e)Gebeliğin 18. haftasından itibaren hızlı karyotip elde edilmek istenirse (1-3 gün) kordosentez veya plasenta biyopsisi tercih edilir.

f)Plasenta biyopsisi yapılamadığı durumlarda fetal kan örneklemesi ile DNA analizi gerçekleştirilebilir veya birçok hastalığın derecesi anlaşılabilir (hemoglobinotatiler, trombositopeni, anemi, hipoksi, enfeksiyon …).

2-Genel öneriler (kurallar)

a)Temel prensip teknik olarak ultrasonografiden yararlanmaktır :

– Ultrasonografi fetal viabiliteyi, gebelik yaşını, çoğul gebeliği, plasenta ve kordon yerleşimini, fetal anomalileri ve gebelik ürünündeki sapmaları gösterir.

– Transabdominal 3-5mHz prob kullanımı temel incelemeler için tercih edilen standart yöntemdir.

– Deri ile temas yüzeyi küçük olan ve tüm uterusu gösterebilen sektör ve konveks problar örnekleme işlemlerinde en güvenilir olanlarıdır.

b)Antisepsi kurallarına uyulmalıdır:

-Ponksiyon yapılacak alanın 10cm çevresi geniş spektrumlu bir antimikrobik solüsyon ile silinmelidir.

– Ideal olanı tek kullanımlık setler ile çalışılmasıdır. Otoklav sterilizasyonundan geçmiş setler de kullanılabilir. Girişim iğnesi proba bağlanıyorsa steril plastik poşetler ve steril jel kullanılmalıdır.

c)Doğum hekimi yapacağı girişimde uzmanlaşmış olmalıdır:

-Girişim tekniğini iyi bilmelidir.

-Gebelik fizyopatolojisini ultrasonografi ile iyi izleme becerisine sahip olmalıdır.

-Genetik ve laboratuvar yöntemler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

-Kordosentez için %95, amniyosentez ve CVS için %100 oranında örnekleme becerisi olmalıdır.

-Yeterli sayıda deneysel girişim yapmış olmalıdır.

-Yeterli sayıda araştırma ve tanısal girişim yapmış olmalıdır.

-Bu tecrübeye ulaşana kadar daha tecrübeli bir uzmanın yanında çalışmış olmalıdır.

d)Girişim sonrası fetal yaşam belirtileri incelenmelidir

-Bu incelemeden sonra ilgili merkez terk edilebilir, ancak 12-24 saatlik dinlenme tavsiye edilmelidir.

e)Gerekli durumlar dışında medikasyon yapılmamalıdır:

-Tek istisna RH uygunsuzluğu durumunda 72 saat içinde anti D gama globülin uygulamasıdır.

KORYON VILLUS BIYOPSISI

1-Amaç ve prensip:Abdominal ultrasonografi eşliğinde transabdominal veya transvaginal yoldan villus dokusu elde etmek. Son yıllarda diğer yöntemlerin başarısız olabileceği durumlarda transvaginal ultrasonografi yardımı ile örnekleme yapılması gündeme gelmiştir.

2-Endikasyonlar:Karyotipleme, DNA analizi, enzimatik analiz.

3-Girişim tekniği:

a)Transvaginal yol:

-Uterus ve gebelik kesesi ultrasonografi ile incelenir,

-Vaginal spekulum yerleştirilir,

-Antiseptik solüsyon ile serviks temizlenir,

-Tenakulum ile serviks tesbitlenir ve gerekirse histerometre ile sadece servikal kanalda yol açılır,

– Içinde çelik telli yol gösterici bulunan polietilen biyopsi kateteri (26 cm uzunluk, 1.5mm çap) gerekli eğim verilerek yerleştirilir (1),

-Internal os geçilince, kateter zarlar ile uterus duvarı arasından kaydırılarak ultrasonografide tesbit edilmiş olan noktaya doğru ilerletilir,

-Istenilen noktaya ulaşılınca yol gösterici çıkartılır ve içinde 3-4 ml besiyeri bulunan 20ml’lik enjektör katetere uygulanır. Koryonik doku 10 ml’lik negatif basınç ile ve plasenta içinde çok hafif hareketler yapılarak aspire edilir,

-Negatif basınç azaltılmaksızın kateter ve enjektör geri çekilir,

-Elde edilen doku parçaları steril bir Petri kutusunda stereomikroskop eşliğinde ayıklanır. Eğer alınan doku miktarı yetersiz ise örnekleme işlemi tekrarlanır. Kateter iki seferden fazla uygulanmamalıdır,

-Serviks temizlenir ve spekulum çıkarılır,

-Fetus kalp hareketleri ve intrauterin olası komplikasyonlar ultrasonografi ile tekrar incelenir.

b)Transabdominal yol:

-Ultrasonografi ile incelenir,

-Girişim yapılacak alan saptanır,

-Cilt antiseptik solüsyon ile temizlenir, sterilize edilmiş yağ kullanılır,

-Prob steril malzeme ile kaplanmalı ve steril jel kullanılmalıdır,

-Ponksiyon ultrasonografi eşliğinde iki ayrı şekilde yapılır:

1-Çift iğne sistemi (2): 15cm uzunluk ve 18G kalınlığındaki yol gösterici iğne plasental alana ilerletilir, bunun içinden 20-22G iğne geçirilir ve 10-20ml’lik enjektör ile koryon dokusu aspire edilir (400-600mmHg basınçlı aspirasyon sistemi). Ikinci iğne yeterli doku elde edilene kadar tekrar uygulanır.

2-Serbest el tekniği (3): 9-12 cm uzunluk ve 20G kalınlığındaki spinal iğne plasental alana serbest el tekniği ile ilerletilir, stile geri alınarak 20-30ml enjektör takılır ve negatif basınç ile aspire edilir. Özel aspiratör kullanılabilir.

-Her iki yöntemde de plasenta içinde aspirasyon işlemi ileri-geri hareketler ile birkaç sefer tekrarlanır, enjektör çıkarılırken negatif basınç uygulaması terk edilmemelidir,

-Iki seferden daha fazla deneme yapılmamalıdır,

-Işlem sonunda fetus ve uterus içi gözlemlenmelidir.

4-Dokuların korunması ve taşınması:

Her iki yöntemde de enjektör içinde 4ml besiyeri ve anne kanı kontaminasyonunu önleyecek miktarda heparin bulunmalıdır. Ancak örneklerde DNA analizi yapılacak ise besiyeri yerine serum fizyolojik kullanılması gereklidir. Kontamine örneklerden kan ayrılmalıdır.

Elde edilen dokular uzak bir laboratuvara gönderilecek ise 9ml besiyeri bulunan vida ağızlı tüpler kullanılmalıdır. Bu tüpler kullanılmadan hemen önce açılmalı ve doku yerleştirildikten sonra hemen kapatılmalıdır (işleme kadar bu tüpler iki ay süre ile 4 derece ısıda saklanabilirler). Tüpler mümkünse aynı gün içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Eğer beklenecekse tüpler 5 derecede saklanmalıdır. Ulaşım sırasında oda sıcaklığı yeterlidir. Uzun sürebilecek yolculuklarda “buzsuz” termos kullanılabilir.

5-Yöntemin etkinliği:

Gebeliğin 8-12 haftalarında hem transabdominal, hem de transservikal yol örnekleme için eşdeğerdir (Tablo 3). Gebeliğin 12. haftasından sonra transabdominal girişimin başarı oranında değişme olmaz.

Tablo 3 : CVS başarısı

CVS	Tek girişim başarısı	Iki girişim başarısı
Transabdominal	% 95	% 99
Transservikal	% 90	% 96-99

6-Zamanlama ve kontrendikasyonlar:

Bazı anatomik ve klinik şartlarda CVS için kesin veya relatif kontrendikasyonlar söz konusudur (Tablo 4).

CVS en erken 9. gebelik haftasında yapılır. Bu haftada embriyo canlılığı belirlenebilir, ayrıca plasentanın kalınlığı 10mm ve üzerindedir. Transservikal CVS en son 12-13. gebelik haftalarında yapılır. Bundan sonraki haftalarda gebelik kesesi tüm kaviteyi doldurur, desidua kapsularis desidua parietalis ile kaynaşır, plasenta internal ostiumun uzağına yerleşebilir. Transabdominal CVS için bu tip kontrendikasyonlar yoktur. Genellikle 13-15. gebelik haftalarında amniyosenteze alternatif olarak, kordosentez girişim zorluğunda, geç dönem abortuslarda, mediko-legal sorunlara yol açmamak için ve şüpheli ultrasonografi görüntülerinde önerilir.

CVS işleminde çoğul gebeliklerde bazı ek sorunlarla karşılaşılır. Monokoryonik ve çift plasentalı olgularda yöntem tekillerdeki gibidir. Dikoryonik füzyon halindeki plasentalarda önemli olan örneklemeyi hemen kordon insersiyonunun altından yapmak ve diğer plasentadan geçmemektir. Birçok olguda hem transservikal hem de transabdominal yollar kombine kullanılarak bu risk giderilir. Aynı cinsiyette fetuslar ile birlikte füzyon yapmış plasentalar mevcut ise ve kromozom ve DNA sonuçları da ayırımı mümkün kılmıyorsa, ileride tanısal amniyosenteze başvurulmalıdır.

Tablo 4 : CVS için kontrendikasyonlar

Yöntem	Kesin Kontrendikasyon	Relatif Kontrendikasyon
Transservikal CVS	Vaginismus Servikal Stenoz Vaginal enfeksiyon Rahim içi araç Ikiden fazla girişim	Myoma uteri >12 gebelik haftası Çoğul gebelik Ileri derece kıvrık servikal kanal IUGR Maternal koagulopati
Transabdominal CVS	Kaçınılamayan myom Preuterin barsaklar Anne yüzeyine çok uzak plasenta Aktif kanama	Çoğul gebelik Izoimmünizasyon

7-Komplikasyonlar:

Erken dönem komplikasyonları yönünden transservikal yol daha risklidir. Geç dönem veya perinatal komplikasyonlar yönünden ise her iki yol arasında fark yoktur, bu dönem bulguları amniyosentezinkilere benzer. Etik nedenlerle randomize, kontrollu çalışmalar yapılamadığı için, CVS girişimleri ancak amniyosentez girişimleri ile karşılaştırılabilmektedir (4-7). Tam olarak netleşmemekle birlikte, genel olarak kabul edilen görüş en iyi yöntem kullanıldığında CVS ile fetal kayıp oranının amniyosentezde karşılaşılan orana (%1) eşdeğer olduğu yönündedir. Fetal gelişim, doğum ağırlığı ve malformasyon oranında da farklılık gözlenmemiştir. Ancak son yıllarda 42-66 gün arasındaki olgularda oromandibular ve ekstremite defektlerinde artış bildirilmiştir. Ancak bu son bulgu da bazı büyük araştırma grupları tarafından doğrulanmamıştır (8-11).

Tablo 5 : CVS sonrası erken ve geç komplikasyonlar

	TA CVS	TV CVS
	%	%
Erken
Uterin enfeksiyon	Yok	0.05-0.5
Peritonitis	0.3	Yok
Kanama	1.1-2.0	6.0-7.3
Lekelenme	1.5-4.4	19.2-32.2
Hematom	0.3	3.1-4.0
Amniyon kaçağı	0-0.5	0-1.9
Perinatal
Erken doğum	5.2-8.1	4.9-7.1
Gebelik yaşına göre geri fetus	5.3	1.0-4.2
Düşük doğum ağırlığı (<2500)	3.7-5.3	4.0-5.7
Perinatal mortalite	0.2-0.9	0.2-1.1
Malformasyon	1.9-2.6	0.9-2.6

AMNIYOSENTEZ

1-Amaç ve prensip:Abdominal ultrasonografi eşliğinde transabdominal ponksiyon ile amniyon sıvısı elde etmek. Genetik amniyosentez genellikle gebeliğin 15. haftasından sonra yapılır. Son yıllarda daha önceki haftalarda da örnekleme yapılması gündeme gelmiştir.

2-Endikasyonlar:Karyotipleme, DNA analizi, biyokimyasal ve enzimatik analizler.

3-Girişim tekniği:Temel olarak prenatal tanı amaçlı amniyosentez şu şekilde yapılır:

-Girişim öncesi detaylı fetal ultrasonografik inceleme yapılır, amniyon sıvı miktarı, plasenta yerleşimi, uterus duvarının özelliği, çoğul gebeliklerde koryonisite tipi saptanır,

-En uygun girişim noktasının belirlenir

-Cilt geniş spektrumlu antibakteriyel solüsyon ile temizlenir,

-Serbest el tekniği veya steril poşet içinde yol gösterici prob kullanılır,

-Seçilen iğne tek kullanımlık,stileli, 20-22 G ve 7-12 cm uzunluğunda olmalıdır,

-Plasentanın olmadığı bir alandan, kuvvetli olarak ve tek hareketle amniyon zarı geçilmeli ve fetusa zarar verilmemelidir,

-Ikiden fazla ponksiyon yapılmamalıdır (komplikasyon, fetal kayıp riski),

-Uterin kaviteye girildiğinde maternal kontaminasyonu önleyen stile geri çekilir, işlem başarılı ise amniyon sıvısının damla damla geldiği görülür,

-Ilk birkaç ml sıvının alındığı enjektör maternal kontaminasyon riski nedeni ile atılır, ikinci ve veya üçüncü enjektörler ile 20 ml sıvı alınması genellikle yeterli olur (40ml ve üzerinde alınan sıvı ile fetal kayıp arasında ilişki vardır),

-Erken amniyosentezde gebelik haftası kadar ml amniyon sıvısı aspire edilir, ancak bazı araştırıcılar standart olarak 7 ml aspire etmektedirler; güvenilirliği tam olarak gösterilmemiş olmakla birlikte amniyofiltrasyon işlemi amniyon sıvısında bir eksilme yaratmadan örnekleme sağlamaktadır,

-Önce enjektör, sonra iğne geri çekilir,

-Ultrasonografi ile fetal viabilite izlenir.

4-Örneklerin taşınması:

Alınan sıvı vida ağızlı ve konik tabanlı biri 15 ml, diğeri 5 ml’lik iki ayrı steril tüp içinde taşınır. Tüpler içlerine sıvı koyulmadan hemen önce açılmalıdırlar. Isimlendirme yapıldıktan sonra güvenli bir şekilde paketlenip laboratuvara ortam ısısında dondurulmadan gönderilmelidirler.

5-Yöntemin etkinliği:

Tecrübeli ellerde örnekleme başarısı %100’dür. Rutin klinik uygulamaya geçebilmek için kanlı örneklerin %3’ü aşmaması gereklidir.

6-Kontrendikasyonlar:

Kesin bir kontrendikasyon bulunmamakla birlikte mevcut kanama, myom, oligohidramniyos, plasentadan geçme mecburiyeti, spontan uterin kontraksiyonlar, RH izoimmünizasyonu ve maternal koagulopati gibi kısmen riskli durumlarda gebe uyarılmalıdır.

Ikiz gebeliklerde aradaki zar görülemeyebilir, bu durumda CVS veya kordosentezden yararlanılır. Eğer zar belirlenmişse, ya iki ayrı iğne ile ponksiyon yapılır veya tek iğne sıra ile keseler içinde ilerletilir, “Indigo Carmine” veya “Evans’ blue” boyar maddeleri kullanılabilir (metilen mavisinin yeni doğanda methemoglobinemi ve barsak obstrüksiyonu gibi yan etkileri bildirilmiştir). Her iki keseden örnekleme başarısı %100’lere ulaşamamakla birlikte %90’ın üzerindedir.

7-Komplikasyonlar:

Uterin kontraksiyon ve vaginal lekelenme gibi erken komplikasyonlara sık rastlanır. Amniyonitise 1/1000 oranından daha az rastlanır ancak bu durumda tedavi için zaman kaybedilmemeli ve derhal kavite boşaltılmalıdır. Amniyon sıvı kaçağı %1 oranında görülür. Nadiren bu kaçak devam eder ve oligohidramniyosa ve veya uterin enfeksiyona yol açar. Oligohidramniyos pulmoner hipoplazi ve fetal deformasyon nedeni olabilir, anne adayı bu konuda uyarılırken bu durumdaki birçok olgunun termde normal doğum yaptığı konusunda uyarılmalıdır.

Ultrasonografinin rutin olarak kullanılmadığı 1970 öncesinde: ileokütanöz fistül, ekstremite gangreni, kornea perforasyonu ve körlük, porensefalik kist, patella dislokasyonu, periferik sinir yaralanması, umbilikal kordon hematomu, deri lezyonları gibi fetal komplikasyonlar bildirilmiştir. Zor girişimlerden sonra amniyotik band sendromuna bağlı nadir ekstremite ve kranyofasiyal anomaliler de bildirilmiştir.

Yapılmış olan kontrollu çalışmalarda %0.5-1.2 arasında artmış fetal kayıp oranı bildirilmiş ve amniyosentez işleminin beklenen abortuslardan ortalama %1 oranında daha yüksek gebelik kaybı ile sonuçlandığına karar verilmiştir. Ayrıca amniyosentez sonrası yenidoğanlarda %0.4-0.6 oranında solunum yolu problemine rastlanmıştır. Bilinen bu riskler 15-19 hafta arası için verilmiştir ve erken amniyosentez hakkında bu tip çalışmalar henüz yapılmamış, elde edilmiş olan ilk sonuçlar ise çelişkili bulunmuştur. Bu konudaki tek yeterli çalışmada, gebeliğin 10-13 haftalarında CVS ve amniyosentez karşılaştırılmış ve amniyosentez sonrası fetal kayıp ve talipes ekinovarus CVS’e göre daha yüksek bulunmuştur (%5.9 – %1.2 p<0.05 ; 1.62 -0.56 p> 0.05) (12). Öyle gözükmekedir ki, randomize kontrollu çalışmalar yapılıncaya kadar 1. trimester amniyosentez CVS’e alternatif olamayacaktır.

FETAL KAN ÖRNEKLEMESI

1-Amaç ve prensip:Fetoskop veya son yıllarda genelde tercih edildiği gibi abdominal ultrasonografi eşliğinde transabdominal yoldan doğrudan umbilikal kordon ponksiyonu ile fetus kanı elde etmek (13). Ayrıca fetus kalbi, intrahepatik umbilikal ven de örneklemede kullanılabilir. Özellikle ikinci yöntem RH izoimmünizasyonlarında bazı üstünlüklere sahiptir.

2-Endikasyonlar:Hızlı karyotipleme, immünolojik analiz.

3-Kordosentez tekniği:

-Ayrıntılı ultrasongrafik inceleme yapılır,

-En emin geçiş yolu ve ponksiyon noktası belirlenir,

-Girişimde birçok prob kullanılmıştır ancak en elverişli olanı renkli Doppler sistemidir (fizyolojik serum enjeksiyonunun yarattığı türbülans ile de arter-ven ayırımı yapılabilir),

-Anestezi için intravenöz 10mg diazepam ve 50mg demerol kullanılır,

-Alan temizlenir ve steril yağ kullanılır,

-Serbest el tekniği veya bir adaptör yardımı ile 20G spinal iğne ultrasonografik izlem ile uygulanır, bu iğne ne kadar ince ve eğilebilir ise girişim o kadar zor olabilir,

-Anterior plasenta yerleşiminde transplasental yol denenir ve umbilikal insersiyona dik olarak ulaşılır, bu durumda feto-maternal kanama olasılığı unutulmamalıdır,

-Posterior plasenta yerleşiminde transamniyotik olarak umbilikal insersiyonun 1-2cm yakınına kadar ulaşılır, kontrollu olarak ponksiyon yapılırken koryonik tabakadaki fetal damarların zedelenmemesine dikkat edilir, iğne lateral yönde hareket ettirilmemelidir.

-Gelen kan fazla negatif basınç uygulanmadan heparinli enjektöre 1-2ml çekilir ve kontaminasyon (maternal kan, amniyon) olup olmadığı kontrol edilir (Tablo: 6), fetus eritrositleri (120-160um³) erişkindekinden (80-95um³) daha geniştir, amniyon kontaminasyonunda hematokrit düşük çıkar.

Tablo 6: Fetal kan örneğinde kontaminasyon araştırılması:

Anne kanı
	Kleihauer-Betke
	BhCG
	Anti-I veya anti-i antikorları ile aglütinasyon
	Eritrosit ve lökosit hücre dağılımı (MCV…)
Amniyon
	Hematokrit
	Yayma preparat
	Pıhtılaşma faktörleri

-Işlem sonunda iğne dikkatlice çıkarılır ve umbilikal ponksiyon yeri uzamış kanama ihtimaline karşı birkaç dakika izlenir, fetal viabilite gözlenir,

-Hastanede 6-12 saat süre ile gebe izlenir, çıkarılmadan önce son bir kez ultrasonografi veya kardiyotokografi ile kontrol edilir.

4-Yöntemin etkinliği:

Tecrübeli merkezlerde %95-97 oranında saf fetal kan elde edilebilmektedir.

5-Kontrendikasyonlar:

Oligohidramniyos, polihidramniyos ve uzak fetus göreceli kontrendikasyonlardır.

5-Komplikasyonlar:

Koryoamniyonitis, amniyon sıvı kaçağı, RH izoimmünizasyonu, fetal kanama ve umbilikal kordon hematomu gelişebilir. Tecrübeli merkezlerde %1-2, daha az tecrübeli merkezlerde %6-7 fetus kaybı bildirilmiştir. Kontrollu serilerin olmaması ve serilerdeki yüksek riskli olgular nedeni ile bu konuda çok güvenilir veriler yoktur.

EMBRIYOSKOPI

Son yıllarda 50cm uzunluğunda ve 0.5mm kalınlığındaki mikrofiberskop sayesinde embriyonun doğrudan izlenmesi mümkün olmuştur. Ultrasonografi eşliğinde 21G iğne içinden sölomik veya amniyotik boşluğa ulaşılır (14). Bu konudaki girişim sayısı az olduğundan riskler tam olarak bilinmemekte ve şimdilik tecrübeli merkezlerde bir araştırma konusu olarak uygulanmaktadır. Yine de bazı yüz ve ekstremite anomalilerinin erken tanısında ve bazı metabolik veya kan ile ilgili kalıtsal hastalıkların kök hücre transplantasyonunda veya gen tedavisinde faydalı olabilmektedir.

DIĞER DOKU ÖRNEKLEME YÖNTEMLERI

Bunlar daha önce anlatılmış olan girişim tekniklerine benzer şekilde tecrübeli merkezlerde ultrasonografi veya fetoskopi eşliğinde uygulanırlar.

Genodermatozlarda deri biyopsisi gebeliğin 20. haftasında, baş veya sırt derisinden yapılır ve kanamaz, sadece küçük bir nedbe bırakabilir.

Karaciğer biyopsisi spesifik enzim yetersizliklerinde gebeliğin 18-20. haftasında sağ kosta yayının altından 19G iğne ile uygulanır.

Kas biyopsisi moleküler tetkik yapılamayan Duchenne kas distrofisi ve diğer kas hastalıklarında uygulanır.

Ayrıca sıvı dolu fetal yapıların tanı ve prognozunu belirlemede serbest el tekniği ile iğne aspirasyonları yapılabilir (böbrek fonksiyonu için mesaneden fetal idrar örneklemesi …).

TANISAL STRATEJI

Prenatal tanıya ulaşmak için, bir ya da daha fazla yöntem kullanarak belirti veya semptomların düzgün olarak toplanması gereklidir. Klinik belirtiler genellikle sistemik taramaya göre daha geç dönemde ortaya çıkarlar. Tarama sırasında çok geniş bir anomali ve patoloji yelpazesi gözden geçirilmiş olur.

Anormal veya beklenmeyen morfolojik bir belirti, anne kanında sapma gösteren veya ilk defa karşılaşılan madde düzeyi ilk uyarı olabilir. Bunlar daha spesifik tanısal testlerin başlatılması için yeterli bulgulardır.

Günümüzde birçok ülkede öncelikle yüksek riskli gruplar belirlenmekte, daha sonra uzmanlaşmış merkezlerde tarama ve tanı yöntemlerine geçilmektedir.

Fetal risk prevalansına göre bütün gebe kadınlara bazı kan testleri uygulanmakta (Rh, aFP, hCG, TORCH…), normalden sapma durumunda intrauterin müdahaleler de dahil olmak üzere diğer testler uygulanmakta ve normallik veya anormallik doğrulanmaktadır.

Bütün gebe kadınlara değişik zamanlarda ve ortamda ultrasonografi uygulanmaktadır. Gebelik boyunca en az üç ultrasonografik tetkik yapılması (8-12 , 18-20, 30-32 gebelik haftaları) önerilmelidir. Özellikle fetal malformasyonlara yönelik olan 18-20 hafta taramasının ikinci düzeyde yapılması gereklidir. Eğer gebelik yüksek riskli ise veya malformasyon şüphesi varsa üçüncü düzey tarama uygulanmalıdır.

Üçüncü düzey kesin tanı koyulamayan refere hastalara, tanının netleştirilmesi, prognozun belirlenmesi, gelişimin değerlendirilmesi amaçları için multidisipliner ekiplerce verilmelidir. Kalp ve sinir sistemi ile ilgili patolojilerin yönetiminde üst ihtisas sahibi uzmanlardan yararlanılmalıdır. Aynı şekilde bazı anomaliler tıbbi veya cerrahi intrauterin tedavilerin multidisipliner yaklaşım ile yapılmasını gerektirirler.

Ultrasonografi gebelik süresi, çoğul gebelikler, IUGR ve anomalilerin saptanmasında ve takibinde önemli rol oynar. Malformasyonların sporadik ve multifaktoriyal özelliği göz önüne alındığında tüm gebelerin risk altında olduğu anlaşılır. Bununla beraber 2. ve 3. düzey ultrasonografinin özellikle endike olduğu durumlar aşağıda belirtilmiştir:

1-Herhangi bir nedenle CVS, amniyosentez ve fetal kan örneklemesi yapılacak olan gebeler,

2-Gebeliğin 15-17. haftalarında anormal aFP ve/veya BhCG düzeyi gösterenler,

3-Önceki çocuğunda morfolojik anomali veya tekrarlama riski yüksek otozomal resesif hastalığı bulunanlar,

4-Anne veya babada morfolojik anomali ile beraber otozomal dominan hastalık durumları,

5-Organogenez sırasında teratojen maddeye maruz kalanlar,

6-Diabet gibi hastalığı olanlar,

7-Gebelik sırasında TORCH enfeksiyonlarından birini geçirenler.

Ağır malformasyonların %50’si gebeliğin 23. haftasından önce ultrasonografi ile saptanabilir. Bazı sindirim ve üriner sistem değişikliklerinin (obstrüksiyonlar vs…) daha geç gebelik dönemlerinde bulgu verebilecekleri unutulmamalı ve 30-32. haftalarda tetkik tekrarlanmalıdır.