Gebelikte Vitamin ve Mineraller

Gebelikte Mineral ve Vitamin Kullanımı

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Isparta

Özet:

Sağlıklı ve düzenli beslenebilen tekil gebeliklerde, multivitamin – mineral kompleksi profilaksisine gerek yoktur. Hatta zararı olabilir. Ancak, folik asit mutlaka kullanılmalıdır. Folik asite gebelikten önce başlanmalı ve ilk 3 ay süresince kullanılmalıdır. Profilaktik demir kullanımı gerekli değildir. Hatta gastrointestinal sisteme olduğu gibi yan etkileri de olabilir. Ancak, anemi saptandığı zaman (Hb < 11 mg/dl, Hct < %30) tüm gebelere demir tedavi dozunda verilmelidir. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve pre-eklampsi riskinin azaltılmasında halen vitamin-mineral kullanımının önemli olduğu kanıtlanamamıştır.

Gebelik anabolik bir durumdur. Gebelikte hem enerji ihtiyacında, hem de vitamin-mineral ihtiyacında artış vardır. Fetal kilo anne beslenmesi ile yakından ilişkili olup, özellikle son trimesterde annenin aldığı kilo ve beslenme durumu fetüsün doğum ağırlığında önemlidir. Yetersiz beslenme, mineral ve vitamin eksikliği kötü gebelik sonuçları ile ilişkilidir.

Gebelikte vitamin ve mineral yetersizliğinin en önemli nedenleri şunlardır;

1. Gebelikte yetersiz beslenme ve diyette yetersiz alım
2. İlaç, alkol ve madde bağımlılığı
3. Katı vejetaryenlik
4. Sigara kullanımı
5. Gebeliğe obezite veya düşük kilo ile başlanması gibi nedenlerdir.

Gebelikte beslenme, mineral ve vitamin alımından başka, maternal özelliklerin de gebeliğe etkisi vardır. Bu maternal özellikler arasında; sosyoekonomik durum, yaş, beslenme alışkanlığı, doğum sıklığı ve sayısı (parite), madde bağımlılığı, genel sağlık durumu bulunmaktadır. Gebelikte uygun beslenme ile; düşük doğum ağırlıklı (< 2500 g) fetüs oranlarını azaltmak, abortus ve preterm doğum oranlarını azaltmak, pre-eklampsi oranlarını azaltmak, demir eksikliği anemisini önlemek ve nöral tüp defekti (NTD) gibi bazı doğumsal anomalileri önlemek amaçlanmaktadır.

Her gebede aynı derecede kilo alımı amaçlanmamaktadır. Bunda belirleyici olan gebelik öncesi kilo durumudur. Bu durum Tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1. Gebelikte arzu edilen kilo alımı

Gebelik öncesi anne vücut kitle indeksi (kg/m2)	Arzu edilen kilo (kg)
¯ BMI (< 19.8)	12.5 – 18
Normal BMI (19.8 – 26)	11.5 – 16
Yüksek BMI (26 – 28.9)	7 – 11.5
Obezite (³ 29)	< 7

Gebelikte vitamin-mineral eksikliği çok önemlidir. Çünkü birçok vitamin ve mineral eksikliği bazı genel ve spesifik hastalıklarla beraberdir. Bunlara örnek olarak; demir eksikliğinde anemi, folik asit eksikliğinde hematolojik ve konjenital bozukluklar, ciddi iyot eksikliğinde kretenizm ve mental retardasyon olması, magnezyum (Mg⁺²), selenyum (Se⁺²), bakır (Cu⁺²), kalsiyum (Ca⁺²) eksikliklerinde fetal gelişim bozuklukları ve pre-eklampsi riskinde artış verilebilir. Yine A vitamini eksikliğinde gece körlüğü, düşük doğum ağırlığı, IUGR, dekolman plasenta ve mental retardasyon gelişebilmektedir.

Gebelikte vitamin-mineral açısından kadınların desteklenmesi önemli olabilir. Çünkü geri kalmış ülkelerde halen 50 milyon kişi yetersiz demir alımına bağlı olarak anemiktir. Yine, tüm dünyada 1 milyon kadın ve çocukta vitamin A eksikliği vardır. Vitamin-mineral desteği özellikle geri kalmış ülkelerde önemlidir. Çünkü genel olarak bu ülkelerde hem yetersiz hayvansal gıda alımı, hem de yetersiz sebze-meyve alımı vardır. Bu nedenle UNICEF 1999 yılında, geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde tüm gebelikte vitamin-mineral desteği verilmesi gerektiğini bildirmiştir. Bu vitamin-mineral kombinasyonunda; vitamin olarak A, B₁, B₂, B₆, B₁₂, C, D, E, folik asit bulunmalı iken, mineral olarak ise, selenyum, iyot, demir ve çinko olması gerektiğini bildirmiştir.

Gebelikte Mineraller

1. Gebelikte Demir Kullanımı

Gebelikte demir ihtiyacı artmaktadır. Bunun nedeni, 300 mg fetüse olan kayıp ve 500 mg annenin hemoglobini için demir kullanılmasıdır. Gebelikte demir ihtiyacı özellikle 2-3. trimesterde artmaktadır. Demir eksikliği durumunda; annede anemi, immünite bozukluğu (¯ lökosit granulasyonu) olabilirken, fetüste ise erken doğum riskinde artış ve düşük doğum ağırlığı olabilmektedir. Gebelikte demir profilaksisinde 30-60 mg/gün dozu yeterlidir. Ancak profilaktik demir kullanımının gerekli olduğunu gösteren halen kesin bir çalışma yoktur. UNICEF ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde mutlaka profilaktik kullanılması gerektiğini belirtmektedirler. Profilaktik demir kullanımı termde hemoglobinin < 10-10.5 g/dl olmasını engeller. Ancak, halen profilaktik demir kullanımının gerekli olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur. Aksine maternal yan etkileri gebeliği kötü olarak etkileyebilir. Ancak anemi saptanırsa (Hb < 11.0 g/dl) tedavi dozunda demir başlanmalıdır.

2. Gebelikte Kalsiyum ve Fosfor

Gebelikte Ca⁺² ihtiyacı %33 oranında artmaktadır. Ancak gebelikte eksikliği nadir olarak görülmektedir. Çünkü gebelikte besinlerle yeteri kadar alınabilmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda, düşük Ca⁺² oranları ile gebeliğe bağlı hipertansiyon ve pre-eklampsi risk artışı olabileceği belirtilmektedir. Ancak halen gebelikte profilaktik kullanımı tartışmalıdır. Çünkü literatürde, gebelikte profilaktik kalsiyum kullanımının pre-eklampsi sıklığını azalttığını ve hiç etkili olmadığını belirten çalışmalar vardır ve halen pre-eklampsi riskini azalttığı kanıtlanamamıştır.

Fosfor besinlerde fazla miktarda olduğu için gebelikte fosfor desteği gerekli değildir.

3. Gebelikte Çinko Kullanımı

Çinko protein sentezi ve nükleik asit yapımında önemli bir mineraldir. Gebelikte eksikliği olursa; pre-eklampsi, erken membran rüptürü ve IUGR olabilmektedir. Gebelikte profilaktik çinko kullanımı erken doğum oranını %15 oranında azaltmaktadır. Ancak halen profilaktik kullanımının gerekli olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur.

4. Gebelikte İyot Kullanımı

İyot eksikliğinin en önemli sonuçları, kretenizm, mental retardasyon, erken doğum eylemi ve fetal ölüm riskinde artıştır. Ayrıca fazla alınması durumunda da fetal guatr olabilmektedir. Günlük 150 µg dozda alınması yeterlidir. Gebelikte mutlaka iyot verilmelidir. Ancak bunun için ilaç preparatı kullanmaya gerek yoktur. Çünkü gerekli ihtiyaç iyotlu tuz ile sağlanabilir.

5. Gebelikte Magnezyum Kullanımı

Gebelik, aksi düşünülse de magnezyum eksikliğine neden değildir. Gebelikte magnezyum eksikliği pre-eklampsi ve erken doğum riskinde artış ile ilişkili olabilir. Ancak yapılan çalışmalarda gebelikte profilaktik Mg⁺² kullanımının herhangi bir gebelik sonucunda iyileşme sağlamadığı gösterilmiştir. Bu nedenle gebelikte profilaktik kullanımı gerekli değildir.

6. Gebelikte Diğer Mineraller

Bunlar arasında, bakır, selenyum, krom, manganez, molbdenyum ve flor bulunmaktadır. Bunların normal şartlarda gebelikte eksiklikleri bildirilmemiştir. Ayrıca halen eksikliklerinin önemi de belli değildir. Bu nedenle gebelikte profilaktik kullanımları önerilmemektedir.

Gebelikte Vitaminler

1. Gebelikte Vitamin – A Kullanımı

Gebelikte A vitamini ihtiyacı %20 oranında artmaktadır. Gebelikte A vitamini eksikliği, gece körlüğü, mental retardasyon, IUGR, düşük doğum ağırlığı, immün sistem bozukluğu ve plasenta dekolmanı ile ilişkili bulunmuştur. WHO 1998 yılında yayınladığı bir bildiride A vitamini eksikliğinin olduğu endemik bölgelerde tüm gebelik ve laktasyonda profilaktik olarak A vitamini verilmesini önermiştir. Yine 1998 yılında Nepal ve Endonezya’da yapılan geniş katılımlı çalışmalarda, gebelikte profilaktik A vitamini verilmesi ile mental retardasyon ve anemi oranlarının azaldığı saptanmıştır. Ancak tüm bu verilere rağmen gebelikte profilaktik A vitamini kullanımının yararı tartışmalıdır. Ayrıca günlük 700 µg’dan fazla dozda alınmasının teratojen olabileceği unutulmamalıdır.

2. Gebelikte Vitamin -D Kullanımı

Gebelikte D vitamininin aktif metaboliti (1-25 OH₂-D₃) artarken, inaktif metaboliti (25 OH-D₃) azalmaktadır. Gebelikte D vitamini eksikliği nadirdir. Gebelikte D vitamini eksikliğinde, neonatal tetani, fetal rikets ve bebekte anormal diş gelişimi gözlenebilmektedir. Ayrıca D vitamini yüksek dozda toksiktir. Yapılan önemli çalımlarda gebelikte profilaktik kullanımının gerekli olmadığı gösterilmiştir.

3. Gebelikte Vitamin -E Kullanımı

Gebelikte E vitamini seviyesinde düşüş yoktur. Gebelikte yetersiz E vitamini alımında, pre-eklampsi, düşük doğum ağırlığı ve plasenta dekolmanı riskinde artış olabilir. D vitamininden farklı olarak gebelikte E vitamini yüksek dozda toksik değildir. Ancak yapılan çalışmalarda, gebelikte profilaktik E vitamini verilmesinin pre-eklampsi ve düşük doğum ağırlığını azalttığı yönünde yeterli kanıt bulunamamıştır. Bu nedenle gebelikte profilaktik kullanımı önerilmemektedir.

4. Gebelikte Vitamin -K Kullanımı

Gebelikte K vitamini eksikliği son derece nadirdir. Gebelikte profilaktik kullanımı önerilmemektedir. Hatta gebelikte birçok pıhtılaşma faktörünün arttığı düşünülürse K vitamini kullanımı tromboz oluşumuna neden olması açısından tehlikeli bile olabilmektedir.

5. Gebelikte Vitamin -C Kullanımı

C vitamini bağdokusu ve kollajen yapımı ile antioksidan sistemde görev alan bir vitamindir. Gebelikte C vitamini seviyesi %50 oranında azalmaktadır. Bunun nedeni hem fetüse olan kayıp hem de gebeliğe bağlı hemodilüsyondur. Gebelikte C vitamini eksikliğinde pre-eklampsi, düşük doğum ağırlığı ve anemi saptanabilmektedir. Gebelikte yeterli alım diyetten sağlanabilir. Yapılan çalışmalarda gebelikte profilaktik C vitamini verilmesinin kötü gebelik sonuçlarını azalttığına dair herhangi bir kanıt yoktur. Hatta bazı çalışmalarda erken doğum eylemi riskini hafif derecede arttırdığı saptanmıştır.

6. Gebelikte B Vitaminler

Gebelikte tüm B vitamin bileşenleri azalmaktadır. Tiamin (B₁ vitamini) ve Riboflavin (B₂vitamini)’in gebelikte eksiklikleri nadirdir. Bu nedenle de ekstra desteğe gerek yoktur.

Vitamin B₆

Gebelikte tek başına B₆ vitamini eksikliği nadir olup, genellikle diğer B vitaminler ile beraber eksikliği görülür. Gebelikte vitamin B₆ eksikliğinde, pre-eklampsi, karbonhidrat intoleransı, hiperemezis gravidarum gibi gebelik bulantı kusmalarında artış, infantta nörolojik bozukluklar ve immün sistem bozuklukları izlenebilir. Gebelikte profilaktik kullanımın yararlı etkinliği saptanamamıştır. Aksinefazla kullanımda halsizlik ve yürüme bozukluğuna sebep olabilir.

Madde bağımlılığı, çoğul gebeliği, adolesan gebeliği olanlarda ve yetersiz beslenenlerde 2 mg/gün dozunda vitamin B₆ verilmelidir.

Vitamin B₁₂

VitaminB₁₂ eksikliğinde, megaloblastik anemi, fetal ölüm ve fetal nörolojik-davranış bozuklukları izlenebilir. Normalde gebelikte besinlerle yeterli alım sağlanabilir. Bu nedenle gebelikte profilaktik kullanım gerekli değil. Ancak, katı vejetaryenlerde, malabsorbsiyon bozukluğunda profilaktik kullanımı gerekmektedir.

 

7. Gebelikte Folik Asit Kullanımı

Gebelikte serum folik asit seviyesi azalmaktadır. Gebelikte folik asit eksikliğinde, megaloblastik anemi, düşük doğum ağırlığı ve fetal anomali oranları artmaktadır. Gebelikte kullanımının yararlı olduğunun kanıtlandığı tek vitamindir. Burada önemli olan nöral tüpün kapanma süreci olan döllenmeden sonraki ilk 3-4 hafta folik asitin mutlaka kullanılması gerekliliğidir. Folik asit 400 µg/gün dozunda gebelikten önce başlanmalı ve 1. trimester boyunca (ilk 3 ay) kullanılmalıdır. Önceki gebeliğinde nöral tüp defekti (NTD) olan bebek doğurma öyküsü olan kadınlarda folik asit dozu 4 mg/gün olmalıdır. Ancak maalesef ülkemizde gebelerin sadece % 4-5 kadarı folik asiti gebelikten önce başlamaktadırlar. Birçoğu ise hiç kullanmamaktadır. Bu nedenle gebe kalmayı düşünen tüm kadınların folik asitten zengin olan yeşil yapraklı besin tüketimine önem vermeleri gerekmektedir. Hatta daha önemlisi devlet politikası olarak günlük besinlere folik asit eklenerek (örneğin ekmeğe) kadınların folik asit almaları sağlanmalıdır. Bu şekilde bazı çalışmalarda 1/1000-4000 olarak verilen NTD riski çok daha az oranlara çekilebilecektir.

Gebeliğin İndüklediği Hipertansiyon ve Pre-eklampside Vitamin ve Mineraller

Pre-eklampside, lipid peroksidasyonunda ve serum homosistein düzeyinde artış varken, vitamin C düzeyinde azalma vardır. Yapılan çalışmalarda antioksidan tedavi ile pre-eklampsinin sıklığının azaltılabileceği belirtilmiştir. Bir çalışmada gebelikte profilaktik multivitamin kullanımı ile %45 oranında pre-eklampsi riskinin azaldığı bulunmuştur. Burada esas etkinin vitaminlerin sinerjistik etkisine bağlı olabileceği vurgulanmıştır. Ancak birçok çalışmada antioksidan olan E vitamini ve C vitamini kullanımının pre-eklampsi riskini azaltmadığı saptanmıştır. Bugün için pre-eklampsi riskinin azaltılmasında, herhangi bir vitamin – mineral kombinasyonunun kullanılması gerekliliği konusunda konsensüs sağlanamamıştır.

Gebelikte Profilaktik Multivitamin-Mineral Kullanımı Gerekli mi?

Literatürde önemli çalışmaların incelenip değerlendirildiği ve yayınlandığı Cochrane literatüründe 2006 ve 2009 yıllarında yapılan 2 önemli derlemede aşağıdaki sonuçlar bulunmuştur.

Bu iki çalışmada da, gebelikte multivitamin – mineral kompleksi kullanımı ile düşük doğum ağırlığı ve maternal aneminin anlamlı olarak azaltıldığı saptanmıştır. Yine aynı çalışmalarda, gebelikte demir + folik asit kullanımı ile de düşük doğum ağırlığı ve maternal aneminin anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Bu çalışmalarda her iki grup karşılaştırıldığında (multivitamin – mineral kompleksi kullanan grup ile demir + folik asit kullanan grup) gruplar arasında gebelik sonuçları açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bunun nedeni multivitamin – mineral kompleksi kullanan grupta gebelik sonuçlarının iyi olmasına, içerikteki demir ve folik asitin etkili olmasıdır. Yani gebelere sadece demir ve folik asit verilerek de yararlı etki elde edilebilmektedir.

Sonuçlar

1. Sağlıklı ve düzenli beslenebilen tekil gebeliklerde, multivitamin – mineral kompleksi profilaksisine gerek yoktur. Hatta zararı olabilir.
2. Ancak, folik asit mutlaka kullanılmalıdır. Folik asite gebelikten önce başlanmalı ve ilk 3 ay süresince kullanılmalıdır.
3. Profilaktik demir kullanımı gerekli değildir. Hatta gastrointestinal sisteme olduğu gibi yan etkileri de olabilir. Ancak, anemi saptandığı zaman (Hb < 11 mg/dl, Hct < %30) tüm gebelere demir tedavi dozunda verilmelidir.
4. Gebeliğin indüklediği hipertansiyon ve pre-eklampsi riskinin azaltılmasında halen vitamin-mineral kullanımının önemli olduğu kanıtlanamamıştır.

Kaynaklar

1. Lunet N, Rodrigues T, Correia S, Barros H. Adequacy of prenatal care as a major determinant of folic acid, iron, and vitamin intake during pregnancy. Cad Saude Publica 2008; 24: 1151-7.
2. Glenville M. Nutritional supplements in pregnancy: commercial push or evidence based? Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 642-7.
3. Picciano MF. Pregnancy and lactation: physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary supplements. J Nutr 2003; 133:1997-2002.
4. Strobel M, Tinz J, Biesalski HK. The importance of beta-carotene as a source of vitamin A with special regard to pregnant and breastfeeding women. Eur J Nutr 2007; 46 :1-20.
5. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 979-84.
6. Black RE. Micronutrients in pregnancy. Br J Nutr 2001; 85: 193-7.
7. Ladipo OA. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am J Clin Nutr 2000; 72: 280-90.
8. Aguayo VM, Koné D, Bamba SI, Diallo B, Sidibé Y, Traoré D, Signé P, Baker SK. Acceptability of multiple micronutrient supplements by pregnant and lactating women in Mali. Public Health Nutr 2005; 8: 33-7.
9. Allen LH. Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1206-12.
10. Nilsen RM, Vollset SE, Rasmussen SA, Ueland PM, Daltveit AK. Folic acid and multivitamin supplement use and risk of placental abruption: a population-based registry study. Am J Epidemiol 2008; 167: 867-74.
11. Antenatal care. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. March 2008.
12. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2008, 23;(1):CD004227.
13. Mahomed K. WITHDRAWN: Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007, 18;(3):CD001135
14. Mahomed K. WITHDRAWN: Folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007, 18;(3):CD000183.
15. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006, 19;3: CD004736.
16. Rumbold A, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005, 18;(2):CD004072.
17. Rumbold A, Crowther CA. Vitamin E supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005, 18;(2):CD004069.