Gebelikte Kalp Hastalıkları 2007

GEBELİĞİN KARDİYOPULMONER HASTALIKLARI

Sasha Davidson ve Ernest M.Graham Çeviren: Murat Yayla, İlknur Çitil

KALP HASTALIKLARI

I.Genel bakış. Kalp anomalisi bulunmayan kadınların %1-4’ünde gebelikleri sırasında herhangi bir kalp hastalığı ortaya çıkabilir. Kardiyovasküler hastalık ABD’de obstetrik dışı maternal morbiditenin ana nedenidir(1). Eğer mümkünse, kalp sorunu olan kadınların henüz gebe kalmadan önce gebeliğin kendilerine getireceği riskler konusunda aydınlatılmaları gereklidir. Kalp hastası kadınların yaşam süreleri eskiye göre artmıştır. Bu nedenle doğum hekimleri çocuk doğurma yaşına ulaşabilenlerin takip ve yönetiminden kaynaklanan sorunlarla daha fazla karşılaşmaktadırlar. Dolaşım fizyolojisi gebelikte önemli değişimler gösterir. Kalp hastalığı olanların yönetiminde gebeliğin normal fizyolojisinin bilinmesi önemli ölçüde yardımcı olur.

II.Gebelikte hemodinamik değişiklikler (Tablo 15.1) (2)

Gebelik, doğum eylemi, doğum ve sonrasında önemli hemodinamik değişiklikler ortaya çıkar. Bunlar gebeliğin 5-8 haftaları arasında başlayıp ikinci üç ay sonlarında en üst seviyelerine ulaşırken, gebeliğe özgü tipik belirti ve bulguların da temelini oluştururlar. Yorgunluk, nefes açlığı ve azalmış hareket kapasitesi sıklıkla normal bir gebeliğe eşlik eden bulgulardır. Gebelerin genelinde periferik ödem ve juguler venöz genişlemenin yanı sıra artmış kan akımının oluşturduğu fizyolojik bir sistolik mürmür mevcuttur. Volüm yüklenmesinin bir sonucu olan fizyolojik üçüncü kalp sesi (S3) sık olarak duyulur.

Kardiyovasküler sistemdeki gebeliğe bağlı bu olağanüstü değişiklikler, kalp hastalığı olan gebenin yönetiminde birçok karışıklığa ve etkileşime neden olur. Bu değişiklikler doğum takibini, doğum öncesi ve sonrası bakımı yakından etkiler. Kalp hastalığı durumunda hemodinamik bozulma klinik olarak belirginleşebilir.

A. Kan volümü normal bir gebelikte östrojenin uyardığı renin aldosteron aksı üzerinden % 40-50 oranında artar. Kan volümündeki bu artış eritrositlerdeki kütlesel artıştan fazla olduğundan hemoglobin konsantrasyonu düşer(3).

B. Kardiyak output 20-24. haftalara kadar bazal değerin %30-50 üzerine çıkar. İkinci üç ayın sonunda zirve yapar, doğuma kadar da yatay bir seyir izler. Kardiyak outputtaki bu değişim a) artan kan volümünün preload’u yükseltmesi, b) azalan sistemik direncin afterload’u düşürmesi, c) annedeki kalp atım hızının 10-15 vuru/dak artmasına bağlıdır(3). Atım hacimi ilk ve ikinci üç aylarda artarken, üçüncü üç ayda uterusun vena kavaya yaptığı baskı nedeni ile azalır.

C. Doğum eylemi ve doğum. Travay sırasında ve doğumda hemodinamik oynamalar ağır olabilir. Uterusun her kasılması 300-500ml kanın genel sirkülasyona kaçışına neden olur. Kasılmalar soırasında atım hacimi kardiyak output’u da arttıracak şekilde %50 oranında artar(3). Annedeki ağrı ve anksiyete de ortalama kan basıncının artmasına neden olur. Doğum sırasındaki kan kayıpları hemodinamik dengeyi daha da bozabilir.

D. Doğum sonrası. Bu dönemdeki hemodinamik değişikliklerin temelinde vena kava üzerindeki basıncın kaybolması yatmaktadır. Venöz dönüşün artması kardiyak outputu arttırırken ani bir diüreze neden olur. Bütün hemodinamik değişiklikler doğumdan sonraki 3-4 hafta içinde gebelik öncesi düzeylerine geri dönerler.

TABLO 15.1 GEBELİKTE NORMAL HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER

	Gebelikte	Travay ve Doğumda	Doğum sonrasında
Kan kütlesi	Artar	Artar	Azalır
Kalp atım hızı	Artar	Artar	Azalır
Kardiyak output	Artar	Artar	Önce artar sonra diürez ile azalır
Kan basıncı	Azalır	Artar	Bazal değerlere döner
Atım hacimi	Artar	Artar	Azalır
Sistemik damar direnci	Azalır	Artar	Bazal değerlere döner

III.Gebelikte Kalp Hastalıkları

A.Belirti ve bulgular: Gebeliğin normal bulgularından olan yorgunluk, nefes darlığı, ortopne, çarpıntı, ödem, sistolik mürmür ve üçüncü kalp sesi ile karışırlar.

B. Değerlendirme: Tam bir öykü ve fizik muayene ile yapılır. Normal bir gebelikte kalp EKG, göğüs radyografisi ve ekokardiyografi gibi girişimsel olmayan yöntemler ile incelenir. Son üç ayda, uterusun diafragmayı kaldırması nedeni ile EKG’de elektrik aksın sola kaydığı görülür. Kalp fonksiyonundaki iskemik, akut veya kronik değişiklikler de EKG ile anlaşılabilir. Rutin göğüs radyografisi kardiyomegali ve pulmoner vasküler dolgunluğun değerlendirilmesinde yardımcı olur. Ekokardiyografi ise, şüpheli kalp hastalığının değerlendirme ve tanı süreçlerinde ventrikül fonksiyonlarını ve yapısal anormallikleri incelemede vazgeçilmez bir yöntemdir.

C.Kalp hastalığı olan hastanın yönetimi:

1.Konsepsiyon öncesi: Eğer mümkünse kalp hastalığı olan kadına gebe kalmadan önce gebelikten korunma, gebelikte fetomaternal riskler ve uzun dönemde karşılaşabileceği morbidite ve mortalite konularında danışmanlık verilmelidir. Prognozu belirlemede genellikle New York Kalp Derneğinin fonkiyonel sınıflaması kullanılır. Bu sınıflamaya göre III ve IV. derecedekiler %7 mortalite, %30 morbidite riski taşır ve bu nedenle gebe kalmamaları konusunda uyarılmalıdırlar. Kalp hastasıyken gebe kalıp doğum yapan 252 olguluk bir seride maternal kalp komplikasyonunu belirleyen beş etken saptanmıştır (Tablo 15.2) (4). Güncel bir risk dizini ise bir kadındaki kalp ve neonatal komplikasyon riskini etkin olarak belirleyen dört etken belirlemiştir: a) geçirilmiş kalp hastalığı öyküsü, b)siyanoz veya kötü fonksiyonel kapasite, c)sol kalp obstrüksiyonu, d)sistemik ventrikül disfonksiyonu (5)

2.Konsepsiyon sonrası: Eğer hasta gebe kalmışsa en erken dönemde kalp yönünden değerlendirilmeli ve gebeliğin kendisi ve taşıdığı fetus için yarattığı riskler konusunda aydınlatılmalıdır. Eğer gebelik anne sağlığını ciddi şekilde tehdit ediyorsa gebeliğin sonlandırılması önerilmelidir. Gebelik izlenecekse hem doğum hekimi hem de kardiyolog tarafından bu görev üstlenilmelidir. Klinisyenler ağırlaşan konjestif kalp yetersizliğinin bulgu ve belirtilerine çok dikkat etmek zorundadırlar. Her vizitte a)kalp ve yetersizliğinin sistemik belirtileri, b) vücut ağırlığı, kan basıncı ve nabız sayısı, c)perferik ödem varlığı not edilir.

Eğer bulgular ağırlaşırsa hastaneye yatırma, yatak istirahati, diürez ve altta yatan aritmi tedavisine başvurmak gerekebilir. Bazı durumlarda gebelik sırasında cerrahi girişim dahi gerekebilir. Bu girişimin zamanlaması organogenezden sonraki ancak bariz ikinci trimester değişikliklerinin ortaya çıkışından önceki erken ikinci üç ayr dönemine denk getirilmelidir.

Tablo 15.2 Kalp komplikasyonları için maternal risk faktörleri

D.Endokardite karşı antibiyotik profilaksisi: Amerikan Kalp Derneği 1997 yılındaki ortak görüş bildirisinde, çok düşük (%1-5) bakteriyemi riski nedeni ile obstetrik ve jinekolojik girişimlerin birçoğundan sonra subakut bakteriyel endokardit profilaksisinin gerekmeyeceğini yayınlamıştır (Bölüm 23, Tablo 23.3’e bakınız). Rutin kullanım yerine ancak bakteriyemiden şüphelenilen olgularda intravenöz antibiyotik kullanımı gerekli görülmüştür. Bununla birlikte, doğum hekimlerinin birçoğu endokarditin komplikasyonlarını düşünerek, yüksek riskli olgularda nispeten daha az riski bulunan antibiyotik profilaksisini hala uygulamaktadır.

IV. Kalp ile ilgili özel durumlar

A.Kardiyomiyopati. Gebelikte konjestif kalp yetersizliği bulgu ve belirtileri ile ortaya çıkar. Göğüs ağrısı, dispne, paroksismal nokturnal dispne ve öksürük ana bulgulardır. Ekokardiyografi kalp odacıklarının genişlemesi ve ventrikül fonksiyon bozukluğunu göstermede yararlıdır. Miyokardit ve toksinler kardiyomiyopati sebebi olabileceği gibi kardiyomiyopati idyopatik de olabilir. Kalp genişler, dolma basıncı artar, kardiyak output azalır (7) Sonunda kalp yetersizliği gelişir ve genellikle tedaviye yanıt vermez. Bu gibi hastalarda beş yıllık sürvi yaklaşık %50 olup, kalp yetersizliği olmasa bile konsepsiyon öncesi danışmanlık önemlidir.

B.Peripartal kardiyomiyopati. Geç gebelikte veya doğumdan sonraki altı ay içinde gelişen ve sebebi bilinmeyen dilate bir kardiyomiyopati çeşididir. Görülme sıklığı 1/1300 ile 1/15000 arasındadır. Sağkalan hastaların yaklaşık %50’sinde sol kalp fonksiyonları normale dönerken, geri kalanlarda kalıcı kardiyomiyopati gelişir. Mortalite oranı %25-50 arasındadır (7). Aritmi, konjestif kalp yetersizliği ve tromboemboli peripartum kardiyomiyopatide ölümünana nedenleridir. Mültiparite, hipertansiyon, sezaryen, ileri yaş, çoğul gebelik ve preeklampsi-eklampsi risk faktörleridir. Peripartum kardiyomiyopati yönetiminde aktivite ve sodyum alımı kısıtlanır, tedavide afterload’u azaltan diüretik ve inotropik ilaçlar, antikoagülanlar tek veya birlikte kullanılırlar. İlerlemiş olgularda transplantasyona başvurulur.

Antenatal dönemde tanısı koyulmuş olguların doğum eylemi ve doğum sonrası 24 saat süresince girişimsel yöntemlerle yakın takipleri gereklidir. Hidralazin, furosemid, digoksin veya bunların birlikte kullanımı ve gerekirse dopamin ve dobutamin kullanımı söz konusu olabilir. Hastaya ek olarak oksijen desteği ve ağrı kontrolu için epidural anestetik verilmesi şarttır. Doğumun ikinci evresi aktif olarak (vakum-forseps ile) sonlandırılmalıdır. Sezaryen ancak obstetrik endikasyon durumunda yapılmalıdır.

C.Septum defektleri. Komplike olmayan sekundum tip atriyal septal defekt (ASD) veya izole sol ventriküler septal defekti (VSD) olan genç kadınlar gebeliği iyi tolere ederler. Erişkinde en sık görülen konjenital kalp hastalığı ASD’dir (3). Pulmoner hipertansiyonla birlikte olmaması durumunda ASD’lerde gebelik sorunsuz seyrederler. Atriyal aritmi, pulmoner hipertansiyon, kalp yetersizliği gibi komplikasyonlar genellikle ellili yaşlarda ortaya çıktıklarından gebelik sırasında nadiren görülürler. VSD’ler ise ya kendiliklerinden kapanırlar veya geniş iseler cerrahi olarak kapatılmış olurlar. Bu nedenle belirgin VSD’lere gebelikte pek rastlanmaz. Nadiren düzeltilmemiş lezyonlar nedeni ile gelişen sol-sağ şantlarda pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetersizliği ve ters şanta dönüşüm ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda fetal ekokardiyografi yapılması önerilir, çünkü konjenital kalp hastalığı bulunan anne-babanın çocuğunda benzer hastalık riski %4’tür. Ancak küçük VSD’ler antenatal dönemde çok zor tanınırlar (3).

D.Patent duktus arteriosus. Patent duktus arteriosus (PDA) pulmoner hipertansiyonla birlikte olmaması durumunda gebelik sorunsuz seyrederler. PDA genellikle gebelikte ağırlaşan volüm artışı, sol kalp yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon ile birlikte bulunur. Komplike ve geniş PDA’sı bulunanlara gebe kalmamaları önerilmelidir. Aradaki şant küçük veya orta büyüklükte ise ve pulmoner arter basıncı normal ise kalp komplikasyonlarına ikincil maternal riskler oluşmaz. Doğum eylemi öncesi veya doğum sırasında VSD ve PDA için antibiyotik profilaksisi önerilirken (operasyondan sonra 6 ay geçmişse gerek yok), ASD için böyle bir endikasyon yoktur.

E.Mitral regürjitasyon. Kronik mitral regürjitasyon genellikle romatizmal kalp hastalığı veya miksomatöz dejenerasyonun bir sonucudur. Diğer nedenler endokardit, idyopatik hipertrofik subaortik stenoz veya mitral prolapsus olabilir. Mitral regürjitasyon gebelikte genellikle iyi tolere edilir. Ancak yeni başlamış olan atriyal fibrilasyon veya ağır hipertansiyon hemodinamik bozulmaya yol açabilirler. Akut mitral regürjitasyon ani pulmoner ödem ve çok ağır kalp dekompansasyonuna neden olabilir. İleri mitral regürjitasyonu bulunan kadınlara gebe kalmadan önce düzeltme ameliyatı önerilmelidir. İleri düzey hastalığı olanlara doğum sırasında santral monitorizasyon uygulanmalıdır.

F.Mitral kapak prolapsusu. Kadınlarda en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Anne ve bebek prognozuna etkisi çok azdır.

G.Aort regürjitasyonu. Romatizmal kalp hastalığı, konjenital biküspit veya deforme aort kapağı, enfektif endokardit veya bağ doku hastalığında aort regürjitasyonuna rastlanabilirken bu durum gebelikte genellikle iyi tolere edilir. İdeal olan, ciddi aort regürjitasyonu olan bir kadının gebe kalmadan önce düzeltme ameliyatı geçirmesidir. Biküspit aort kapağı olan kadınlar, regürjitasyon olsun veya olmasın, aort diseksiyonuna adaydırlar ve bu nedenle bu komplikasyonun belirtileri yönünde sıkı takip edilmelidirler.

Mitral veya aort regürjitasyonuna bağlı konjenital kalp yetersizliği dikoksin, diüretikler ve hidralazin gibi antihipertansiflerle tedavi edilirler. Anjiyotensine dönüştürücü enzim inhibitörleri teratojenik olduklarından kullanımda önerilmezler. Fetal bradikardi ve gelişme kısıtlanma yan etkilerine rağmen beta blokerler gebelikte kullanılabilirler. Mitral ve aort regürjitasyonunda eylem ve doğum sırasında antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır (6).

H.Mitral darlık. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda görülen mitral stenoz genellikle romatizmal kökenlidir. Orta-ağı