ERKEN DOĞUM TEHDİDİ – ERKEN DOĞUM EYLEMİ Prof.Dr.M.Yayla
Erken doğum eylemi (EDE) 28-38 haftalar arasında :
-En az 10 dakikada bir gelen etkin kontraksiyonlar
-Membranların yırtılması
-İki santimetreden daha fazla servikal açılma
-Serviksin kısalması (1 cm altına inmesi) ile karakterizedir.
Kontraksiyonlar mevcut ancak servikal değişiklik yoksa bunun adı erken doğum tehdididir (EDT).
Önemli olan bu değişiklikler ortaya çıkmadan tanıyı koyabilmek ve önlem alabilmektir.
Ancak gebenin kendi kendine tanı koyması durumunda %80 oranında yanlış pozitiflik söz konusudur.
Nitekim kontraksiyonların başlaması şikayeti ile başvuranların 1/3’ü tedavisiz düzelebilmektedir. 1/3’ü plasebo ile düzelirken, sadece 1/5’i gerçekten uzun süreli tokolize ihtiyaç duymaktadır.
Batı toplumunda alınan tüm önlemlere rağmen EDT ve EDE %5-10 aralığından daha aşağı çekilememiştir. Bazı merkezlerde bu insidens %15’lere kadar ulaşmaktadır. Bunların da 2/3’ü preterm erken membran rüptürüne (EMR) bağlı erken eylemlerdir. Son yıllarda 20-28 hafta arasındaki doğumların bu sınıfa alınması insidensi yukarılara çekmiştir.
ETYOLOJİ
-İdyopatik: %33
-Preterm EMR: %33
-Antepartum kanama + hipertansiyon: %33 (indüklenme de erken eylemin nedenidir)
İdyopatikler detaylı olarak incelenirse altından:
-İntrauterin enfeksiyon (%47)
-Ablatio plasenta veya plasenta previa (%40)
-İmmün faktörler (%33)
-Uterin faktörler (%20) (polihidramniyos-uterin anomali)
-Servikal yetersizlik (%17)
-Maternal faktörler (%10) (enfeksiyon-preeklampsi)
-Fetal anomali (%7)
-Travma (%3) (cerrahi veya diğer)
-Gerçek idyopatik (%1) nedenler çıkar.
Annenin bu durumda aldığı riskler:
-İndüklenmenin riski (ilaç yan etkileri, elektrolit dengesizliği, enfeksiyon, ablatio, rüptür, atoni…)
-Tokolitik ajanların riski (%5) (ß mimetikler: çarpıntı, tremor, bulantı, kusma, susuzluk hissi, sinirlilik, endişe, hava açlığı, sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem)
-Kortikosteroidlerin yan etkileri (ß mimetik de veriliyorsa: şeker seviyesi %40 yükselir, potasyum hücre içine kaçtığından kan seviyesi düşer)
-Kalp yetersizliği, DM, tirotoksikoz olanlarda mevcut durumun ağırlaşması
Ancak tedavinin kesilmesi ile birçok değer normale döner.
-Tedavide kullanılan ilaçlardan biri de prostaglandin inhibitörleridir: mide problemleri, GIS kanaması, trombositopeni ve allerjik reaksiyonlara neden olabilirler.
-Magnezyum sülfat kullanılan diğer bir ilaçtır: olguların %7’sinde vazodilatasyon, flushing, bulantı, kusma, çarpıntı, baş ağrısı görülür. Hipotermi ve paralitik ileus da nadiren ortaya çıkabilir; %1 ARDS’ye neden olur. Hipermagnezemi solunum ve kalp durmasına neden olabilir.
-Nifedipin: Yan etkileri daha azdır. Hipertansiflerde ani tansiyon arteriyel düşüşüne yol açabilir. Daha sık kullanılmaya başlanmıştır.
-Oksitosin antagonistleri ileride kullanılacaklardır. Nitrik oksit yeni yeni kullanılmaya başlamıştır.
-Çok küçük fetuslar için uygulanan sezaryen, alt segmentin oluşmamış olması, ilerideki uterus fonksiyonlarına olası yan etkiler yüzünden anneye ek yük getirmektedir.
Fetusun ve yenidoğanın aldığı riskler:
-Gebeliğin 20-24 (28) haftaları arasında aile ile tartışıldıktan sonra anne için risk yaratabilecek ağır veya yan etkisi yüksek tedavilerden kaçınılabilir: bu durumda fetus erken doğuma bırakılacak ve kaybedilebilecektir.
-Düşük ağırlık nedeni ile perinatal asfiksi riski yüksek olacaktır. RDS, nekrotizan enterokolit, intrakranyal kanama, sepsis, konvülsiyon riski yüksektir.
-Uygulanan ß mimetik tedavi fetusta takikardiye neden olur, maternal hiperglisemi neonatal hipoglisemiye neden olabilir, hatta serebral kanamaya bile neden olabilecekleri ileri sürülmüştür.
-Prostaglandin inhibitörleri duktus arteriosusun erken kapanmasına neden olabilirler. İdrar yapımını azaltırlar, oligohidramniyos ortaya çıkabilir. Kanama zamanını uzatırlar. Bu nedenle 32 haftadan önce sadece 2-3 gün için kullanımlarına izin verilmektedir.
-Magnezyum sülfat traselerde varyabilite azalmasına, yenidoğanda hipotoni ve hipokalsemiye neden olabilir.
-NO, kalsiyum kanal blokerleri ve oksitosin inhibitörlerinin fetusa yan etkileri çok iyi araştırılmamıştır.
-Kortikosteroidlerin eskiden neonatal enfeksiyonlara yol açtığı zannedilirdi, son yayınlarda fetuslar için kullanımları faydalı bulunmuştur.
-Akciğer matürasyonu için TRH kullanımı tartışmalıdır.
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Önemli olan riski erken (gebelik öncesinde veya hastalık ortaya çıkmadan) belirlemektir. Ancak yapılmış olan risk skorlama sistemleri isteneni verememiştir. Özellikle ilk gebeliklerdeki sorunların önceden belirlenememesi, tedavi ve korunma için seçeneklerin etkili olmaması bu sonucu doğurmuştur. Yine de önceki gebelikteki hikaye, sosyoekonomik seviye, yaşam şartlarının değerlendirilip düzeltilmesi gerekebilir.
1500g’ın altında doğanlar incelendiğinde multiparların %40, nulliparların %50’sinde hikayede bir özellik saptanamamıştır.
Bir erken doğum yapan kişi %15, iki erken doğum yapan %40 olasılıkla yine erken doğum yapar.
İlaç, sigara, alkol alışkanlığı, çalışma şartları, fizik ve mental stres dikkat edilmesi gereken hususlardır.
Nulliparlarda değil ama multiparlarda mevcut genital anomalinin düzeltilmesi faydalıdır.
Gebelik sırasında risk skorlaması biraz daha anlamlıdır. Hikaye ve inceleme yüksek riskli gebeyi belirleyebilir (%25).
EDT – EDE hikayesi varsa:
-Servikal yetersizlik saptanırsa 12-14. haftada serklaj yapılır. Her 30 olgudan biri bu işten yararlanır. Geç dönemde (açılma başladıktan sonra) yapılan serklaj faydalı olmayabilir.
-Enfeksiyondan şüphelenilmişse 20-24 haftada vaginal-servikal kültür yapılır. Gerekiyorsa antibiyotik verilir.
-Gebe EDT belirtilerine karşı eğitilir: kramplar, bası hissi, sırt-bel ağrısı, kontraksiyon, akıntıda artış…
-Anemi, hipertansiyon tedavisi
-Anomali taraması
-Çoğul gebelikte daha fazla yakın takip gerekebilir…
-Sürekli izlem ve kontrollerde Dr’un daha fazla vakit ayırması faydalıdır
-Evde uterus kontraksiyonlarının tokograf ile monitorizasyonu.
-22-24 haftada servikal ultrasonografik izlem
-24 haftadan sonra haftalık serviks izlemi (özellikle ikizlerde) ve transvaginal US daha güvenli olabilir
-US ve vaginal izlem taramada değil ama erken tanıda etkilidir.
-Son yıllarda biyokimyasal belirteçler ön plana çıkmaktadır: plasental kortikotropin, tükürükte estriol, prostaglandinler, sitokinler ve son olarak da: FETAL FİBRONEKTİN.
-Fetal fibronektin koryodesidual bileşkede hücreler arası yapıştırıcı rol oynayan bir proteindir. 24-34 haftada serviks veya vagina sekresyonlarında bulunması anormal bir bulgudur (taramada %73 hassasiyet, %35 prediktivite).
-Profilaktik tokoliz: etkili değil (ikizlerde EDT riskini ancak %17 oranında azaltabilir)
-Asemptomatik bakteriüri, çeşitli vaginal enfeksiyonlar (başta BAKTERİYEL VAGİNOSİS) enfeksiyon başlamadan, sitokin kaskadı oluşmadan tedavi edilmelidir. Bunun için idrar ve servikal kültür ve/veya oral metronidazol –eritromisin verilmesi etkilidir. Sistemik uygulama daha etkili bulunmuştur. Profilaktik antibiyoterapi araştırma safhasındadır.
EDT ile başvurulursa:
-Öncelikle ablatio ve benzeri (IUGR, preeklampsi, fetal distres, anomali, enfeksiyon …) önemli bir tokoliz kontrendikasyonunun varlığı araştırılır. Yoksa:
-Parenteral tokolitik tedavi başlanır.
-İlaç seçimi için anne, fetus (lar) ve ekleri iyi değerlendirilmelidir.
-Tam kan sayımı, CRP, idrar, serviks kültürü alınır.
-Enfeksiyona ve matüriteye yönelik amniyosentez (gram boya-kültür-IL6 –L/S ), anomali şüphesi varsa karyotip (FISH) tetkiki yapılır.
-EMR aranır.
-Bulunulan merkez yetersiz ise “intrauterin transport” yapılır.
-Transport veya akciğer matüritesi için zaman kazanma amacı ile tokoliz yapılır.
-Fetal fibronektin (-) ise %95 ihtimalle 34 haftadan önce EDE olmayacaktır. Gereksiz tedaviler kesilir.
-Tokoliz 48 saat sürdürülür ve kortikosteroid (betametazon-deksametazon) en az 24 saat süre ile uygulanırsa neonatal enterokolit, serebral kanama, RDS, neonatal ölüm riski azalır.
-Maternal fenobarbital ve K vitamini uygulaması rutinde pek rağbet görmemiştir.
-Magnezyum sülfatın serebral palsiyi azaltıcı etkisi araştırma safhasındadır.
-Antibiyotikler tokolitiklerle birlikte verilirlerse sadece maternal enfeksiyonu azaltabilirler. Rutin uygulama önerilmemekle birlikte B grubu streptokok taşıyıcılarında (3x2g ampisilin) uygulanmalıdırlar.
-48 saatlik tedaviden sonra 34 veya 37 haftaya kadar oral tokoliz uygulaması tartışmalıdır.
Doğum eylemi ve doğum sonrası dönem:
-Sezaryen, epizyotomi, profilaktik forseps, erken kord klemplenmesinin yararı tartışmalıdır.
-Düşük tartılı olabilecek olgularda tersiyer merkezlere gönderim seçeneği atlanmamalıdır. Emzirme teşvik edilmelidir.
-Olası kayıba karşı psikolojik destek verilmelidir.
-İlerideki gebeliklerin prognozunu etkileyebilmek için neonatolog, patolog ile ortak çalışılmalı ve etyolojik faktörler ortaya çıkarılmalıdır.