ÇOĞUL GEBELİKLERİN SONOGRAFİSİ
Jeanne A.Cullinan
Çevirenler: Murat Yayla – Gökhan Bayhan
“Obstetrik ve Jinekolojide Sonografi – 2000”
Çoğul gebeliklere bütün doğumların %1-2’sinde rastlanır. Perinatal mortalitenin %10-14’ünden sorumludurlar ve bu oran tekil gebeliklerdeki oranın 5-10 katıdır (1). Milli Sağlık İstatistikleri Merkezi 1988 yılındaki raporunda, ikiz gebeliklerin düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %16’sını oluşturduğunu, bunların %50’sinin tamamlanmış 37. gebelik haftasından önce doğduklarını, bu oranın tekil gebeliklerde ise %9.4 olduğunu bildirmiştir (2). İntrauterin gelişme geriliği ikiz gebeliklerin %25’inde belirlenmiştir, bu prevalans tekil doğumlardakinin 10 katıdır (1).
Sonografi ikiz gebeliklerin tanısında olduğu kadar, sonuçta oluşabilecek komplikasyonların belirlenmesinde önemli bir rol oynar. Sonografi özellikle zigositenin belirlenmesi ve büyüme farklılığının değerlendirilmesinde yararlı olur. Ayrıca ikizler arası vasküler anastomoz ve bölünme hataları gibi monokoryonik durumların saptanmasında çok değerlidir.
İKİZ GEBELİKLERİN EMBRİYOLOJİSİ
İkiz gebelikler, iki ayrı ovumun fertilizasyonu (dizigot ikizlik) , veya fertilize olmuş ovumun iki ayrı embriyoya bölünmesi (monozigot ikizlik) sonucunda oluşurlar (3). Amerika Birleşik Devletleri’nde dizigotik ikizler yaklaşık olarak 80-90 doğumda bir görülür. Bu tip ikizlik: anne yaşı, etnik köken, parite, heredite, ovülasyon indükleyici ilaçlar ve in vitro fertilizasyon girişimlerinden etkilenir. İki veya daha fazla ovumun ayrı spermler ile fertilizasyonu sonucu oluşur. Bu olay genetik olarak değişik iki embriyonun ortaya çıkması ile sonuçlanır (1).
Luke (4) 1973-1990 yıllarına ait olan doğum istatistiklerini ileri çoğul gebelikler yönünden incelemiştir. İkiz gebelik oranının, 1960 yılından 1973 yılına kadar tekil gebelik oranına paralel gittiğini bildirmiştir (4). İkiz gebelik oranı, 1973 yılından 1990 yılına kadar tekil gebelik oranına göre 2 katdan daha fazla artmıştır.
Çoğul gebelikler içinde, 3 fetustan daha fazla olan gebeliklerin oranı, tekil gebeliklere oranla 3 kat artmıştır. Günümüzde Amerika Birleşik Devletleri’nde ikiz gebeliğe her 43 gebelikten birinde rastlanırken, daha ileri çoğul gebelikler 1341 gebelikte bir görülür. Luke bu değişimin artan ovülasyon indüksiyonu uygulamalarına ve bir o kadar da konsepsiyon sırasındaki ileri anne yaşına bağlı olduğunu ileri sürmüştür (4).
Monozigot ikizlik fertilize olmuş bir ovumun iki fetusa bölünmesinin sonucudur. Monozigot ikiz oranı sabittir ve dizigot ikizliği etkileyen faktörler tarafından etkilenmez. Monozigot ikizlik 250 gebelikte bir görülür (1). Toplumdaki ikiz gebelik oranı biliniyorsa ileri çoğul gebelik oranı hesaplanabilir. Hellin kanunlarına göre ileri çoğul gebelik oranı, toplumda beklenen ikiz oranının N ile belirlendiği durumda, ikizlik oranının N-1değerindedir (örnek, üçüz : [1/90]2) (5).
Koryon ve amniyonun gelişimi ikizliğin tipine, zamanına ve implantasyon yerine bağlıdır. Gebelikler koryon (plasenta) ve amniyon (ara zar) sayısına göre tanımlanırlar.
Dizigotik gebelikler iki ayrı ovumun fertilizasyonu sonucu oluşurlar. Plasenta gelişiminin amniyon gelişiminden önce olması nedeni ile bütün dizigotik gebelikler dikoryonik diamniyotiktirler. Monozigotik ikizlerde koryon ve amniyon yapısı embriyonun bölünme zamanı ile ilgilidir. Eğer embriyo fertilizasyon sonrası 4. günden önce bölünürse sonuç dikoryonik diamniyotik gebeliktir. Eğer bölünme fertilizasyondan 4-7 gün sonra (içinde) olursa sonuç monokoryonik diamniyotik gebeliktir. Bölünme 7-13. günler arasında olursa sonuç monokoryonik monoamniyotik gebeliktir. Eğer embriyo 13. günden sonra bölünürse yapışık ikiz ile sonuçlanır (6).
İkiz gebeliklerin %70’i dizigotiktir. Monozigot ikizlerin üçte biri dikoryonik diamniyotik, üçte ikisi monokoryonik diamniyotik iken, %1’den azı monokoryonik monoamniyotiktir (7). Genel olarak bütün ikiz gebeliklerin %80’i dikoryonik diamniyotiktir.
Çoğul gebeliklerde kordon anomalilerinin arttığı gösterilmiştir. Tek umbilikal arter daha sık görülmekle beraber, rastlanabilecek ek anomali oranı tekil gebeliklerdeki durum ile benzerlik gösterir (8). İkiz gebeliklerin yaklaşık %7’sinde kordonun velamentöz insersiyonu görülür. Velamentöz kordon varlığı fetus prognozunda etkili olabilir. Son yıllarda yapılmış olan bir çalışmada, 38 monokoryonik diamniyotik ikizden 11’inde ikizden ikize transfüzyon sendromunun görüldüğü bildirilmiştir (9). Kordonun velamentöz insersiyonu ikizden ikize transfüzyon sendromu saptanan hastaların %63.6’sında görülürken, bu sendromun saptanmadığı olgularda sadece %18.5 oranında bulunmaktadır (9). Kordonun velamentöz insersiyonuna monokoryonik gebeliklerde daha sık rastlanır. Üçüz gebeliklerde ise kuraldır (3,8). Çoğul gebeliklerde vaza previa 7 kat daha fazla görülür. Bu olay doğum eylemi sırasında mevcut damarda rüptür ile birlikte fetusta potansiyel damarsal etkilenme riskini ortaya çıkartır (3).
ZİGOSİTENİN KLİNİK ANLAMI
İkiz gebeliklerdeki perinatal mortalite antenatal ve postnatal komplikasyonlara bağlıdır. İkizlerde mortalite oranı tekil gebeliklere göre 4-11 kat daha yüksektir (3). Naeye tekil gebeliklerde %3.3, ikizlerde ise %13.9 perinatal mortalite olduğunu ve monozigotik ikizlerin riskinin dizigotik ikizlerinkinden 2.5 kat fazla olduğunu bildirmiştir (3). Ölü doğumlar perinatal ölümlerin yaklaşık üçte birini oluştururken, perinatal ölümlerin üçte ikisi neonatal faktörlerden ileri gelir. Neonatal ölümlerin büyük çoğunluğu prematüriteye bağlıdır (1,3).
Perinatal mortalite zigosite ile yakın ilgilidir. Mortalite oranı dikoryonik diamniyotik gebeliklerde %9, dikoryonik monoamniyotik gebeliklerde %26, monokoryonik monoamniyotik gebeliklerde ise yaklaşık %50’dir (8). İkizlerdeki perinatal mortalitenin %25.2’sinden fazlası monozigot ikizlerde görülür (3). Monokoryonik plasentası olanların %13.6’sında her iki fetusun ölümü görülürken, dikoryonik çiftlerden hiçbirinde her iki fetusun birden ölümü bildirilmemiştir (3). Monozigot ikizlerdeki yüksek mortalite ve malformasyon oranları koryonisite ile ilgili komplikasyonlardır.
Mortalite oranları amniyotik zar varlığı ile yakın ilgilidir. Tessen ve Zlatnik 20 monokoryonik monoamniyotik gebeliği 40 monokoryonik diamniyotik gebelik ile karşılaştırmışlardır (10). Modern fetal takip yöntemlerine rağmen, monokoryonik monoamniyotik ikizlerin sadece %65’inde her iki fetusta da sağ kalım bildirmişlerdir. Monokoryonik diamniyotik gebeliklerde ise bu oran %98’dir.
Maternal serum alfa fetoprotein (aFP) uygulama programları yaygın olarak kullanılmaktadır. Çoğul gebeliklerde perinatal morbidite ve mortalitenin önceden tanınabilmesinde bu testten yararlanılabilir. Pretorius ve ark aFP ölçümlerinin yapıldığı 97 ikiz olgusunu incelemişlerdir (11). Gebelerin 73’ünde aFP normal, 21’inde yüksek, 2’sinde ise düşük bulunmuştur. Maternal serum aFP düzeyinin MOM değerinden 4.5 kat fazla olduğu monokoryonik gebelikte, fetusların sadece %67’si yaşamıştır. Normal maternal serum aFP düzeyi gösteren monokoryonik gebeliklerde ise bu oran %96 olarak bulunmuştur. Sağ kalım istatistikleri genel olarak diğer araştırıcılar ile paralellik göstermiştir (12). Diokoryonik diamniyotik ve monokoryonik diamniyotik gebeliklerde sırasıyla %90 ve %91 oranında sağ kalım söz konusudur. Ayrıca monokoryonik monoamniyotik fetuslarda sadece %50 oranında sağ kalım bildirilmiştir.
Prematürite ve düşük doğum tartısı çoğul gebeliklerde perinatal mortalitenin önde gelen nedenleridir. Eskiden, tekil gebeliklerin 39, ikiz gebeliklerin 35, üçüz gebeliklerin 33 ve dördüz gebeliklerin de 29 gebelik haftasını tamamladıkları bildirilmiştir (13).
Levene ve ark İngiltere’de 1989 yılı ileri çoğul gebelik istatistiklerini incelemişlerdir (14). Gebeliklerin 156’sında iki fetustan daha fazla fetus olduğu bildirilmiştir: 143 üçüz, 12 dördüz, 1 beşiz. Bunların %31’i doğal konsepsiyon sonucu oluşurken, dördüz ve beşizlerin hepsi yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalmışlardır. Ortalama doğum haftası 33’tür, yenidoğanların %40’ı ortalama 5 günlük bir yoğun bakımı gerektirmişlerdir. Perinatal mortalite üçüzlerde binde 70, dördüzlerde ise binde 104’tür. Düşük doğum tartısı ikiz gebeliklerde görülen mortalitenin %50’sinden fazlasında rol oynar. Neonatal ölümlerin %86’sı 1500g’dan düşük ağırlıklı fetuslarda olurken, 32 haftadan büyük ikiz gebeliklerin 1/3’ünden fazlası gebelik haftasına göre küçük (GHK) bulunmuştur (3). Mortalite oranı GHK prematüre yenidoğanlarda %36 iken, gebelik haftasına göre uygun (GHU) prematüre yenidoğanlarda %11’dir. Mortalite oranı GHK term yenidoğanlarda %6, GHU term yenidoğanlarda %0’dır (3). Bu istatistikler prematürite ve düşük doğum tartısının ortak etkileşimini işaret etmektedirler. Kovacs ve ark 1980-1985 yılları arasında doğum yapan 939 ikiz gebeliği incelemişler ve bunların %83’ünde, tekil gebeliklerin ise %32’sinde antenatal komplikasyon oranı bulmuşladır (15). Bu oranı preterm eylem, gebelik hipertansiyonu ve prematüriteye bağlamışlardır. Dizigotik gebeliklerde komplikasyon olarak gebelik hipertansiyonunu, monozigotik gebeliklerde ise fetal ölümü daha sık bulmuşlardır.
Wolf ve ark düşük doğum tartılı preterm 496 fetus ile, düşük doğum tartılı preterm 104 ikiz çiftinde prognozu karşılaştırarak incelemişlerdir (16). Gebelik yaşını 24-31 hafta, doğum ağırlığını 500-1499g arasında bulmuşlardır. Canlı doğumlarda, ikizlerdeki bronkopulmoner displazi azlığı dışında sürvi ve morbiditede fark bulamamışlardır. Bu incelemenin sonucunda, benzer gebelik yaşındaki ve benzer ağırlıktaki olgularda salt ikiz gebeliğe bağlı olan anlamlı bir morbidite ve mortalite farklılığı gösterilememiştir. Bu çalışmada ikiz sürvisi %77 olarak bildirilmiştir. Bu durum, 30 haftadan küçük gebeliklerde %80’lere ulaşan mortalite oranları bildiren diğer çalışmalar ile uyumsuzdur (16). 1985-1988 yılları arasında 195 fetusu içeren üçüz gebelik serisinde (17), ortalama doğum yaşının 32.6 hafta ve ortalama doğum ağırlığının 1871g olduğu bildirilmiştir. Bu seride perinatal sürvi %95’tir (17). 1986-1991 yılları arasında ortalama gebelik yaşı 32.5 hafta olan 10 dördüz gebelikte, neonatal dönemde fetal ölüm ve morbidite artışı saptanmamıştır (5). Sürvideki bu eğilimler agresif neonatal yaklaşımın sonuçlarını yansıtmaktadır. Bu gebeliklerin genel prognozunu belirlecek olan uzun süreli izlem sonuçları henüz tam olarak bilinmemektedir.
Preterm doğumlar tekil gebeliklerin %9.7’sinde, ikiz gebeliklerin %47.9’unda ve ileri çoğul gebeliklerin %87’sinden fazlasında görülürler. Düşük doğum tartılı ve çok düşük doğum tartılı ikiz gebeliklerde %24.2, ileri çoğul gebeliklerde %142.3 oranında daha sık görülür. Bu durum, bu fetusların uzun dönem morbidite istatistiklerinde olduğu gibi, perinatal ve neonatal yönetiminde de klinik öneme sahiptir.
Eskiden ikiz gebeliklerin %50 kadarı doğuma kadar teşhis edilemezdi (1). Rutin ultrasonografinin teşhis edilmemiş ikizlerin oranını azaltacağı tahmin edilmekteydi. İkizlerin saptanma haftası ultrasonografi taraması ile 35’ten 20’ye düşürülmüştür (1). Malmö tarama programında gebelere 17 ve 33. gebelik haftalarında ultrasonografi yapılmış ve ilk tetkikte %2’si atlandığı halde bütün çoğul gebeliklerin %98’i tanınabilmiştir (18). Bu seride erken tanı ile morbidite ve mortalite azalmıştır. Bunda aktif neonatal yoğun bakım gibi birçok etmen rol oynamıştır. Bununla birlikte erken sonografik tetkik ile saptanan çoğul gebeliklerdeki yaklaşım şekli önemli bir faktördür.
ÇOĞUL GEBELİKLERİN SONOGRAFİK TANISI
Koryon gelişimi amniyon gelişiminden öncedir ve beşinci menstrüel haftanın sonunda transvaginal sonografi ile (TVS) görülebilir. Amniyon altıncı menstrüel haftanın sonunda TVS ile güvenilir olarak gösterilebilir (1,3,6). Koryon kalın hiperekojen bir halka olarak görülürken, amniyon arada bölücü (bölen) zar olarak görülür. TVS ile 6-7. menstrüel haftalarda ikiz gebelik tipi güvenilir olarak tanınabilir (6). Dikoryonik diamniyotik gebeliklerde koryonlar iki ayrı halka halinde görülürler. Monokoryonik diamniyotik gebeliklerde, tek koryonik halka, iki embriyo ve bir ara zar görülür. Monokoryonik monoamniyotik gebeliklerde, ara zarı olmayan tek bir kese içinde iki embriyo saptanır (1).
Sonografi zigotluğun belirlenmesinde yardımcı olabilir. Dikoryonik diamniyotik gebeliklerin sadece üçte birinde iki plasenta görülür. Dikoryonik diamniyotik gebeliklerin üçte ikisinde plasenta bitişiktir ve kaynaşmış olarak görülür (3). Finberg “ikiz tepe belirtisi”ni dikoryonik ikizlik için güvenilir bir kanıt olarak tanımlamıştır (19).
Koryonun üçgen şeklindeki iz düşümünün amniyotik zar tabakaları arasında uzandığı görülür. Monoplasental gebeliklerdeki tek koryon, koryonik villusların proliferasyonuna engel olur. Ayırıcı tanı, zar kalınlığı incelenerek de belirlenebilir. Bir dikoryonik diamniyotik zar dört tabakadan oluşur ve iki tabakadan oluşan bir monokoryonik diamniyotik zardan daha kalındır. Bu tekniğin başarısı hem gebelik yaşına, hem de koryonisiteye bağlıdır. Hertzberg ve ark, 55 gebenin retrospektif değerlendirmesinde, bir zarın gösterildiği bütün dikoryonik diamniyotik gebeliklerde bu zarın kalın olduğunu tanımlamışlardır (20). Bununla birlikte, 12 monokoryonik gebeliğin sadece 4’ünde ince bir zar bulunmuştur. Dikoryonik diamniyotik gebelikler ilk trimesterde %100, ikinci trimesterde %89 ve üçüncü trimesterde sadece %36 oranında teşhis edilmişlerdir (20). Bu oranlar zarı değerlendirmede ilerleyen gebelik yaşı ile ortaya çıkan teknik zorlukları vurgulamaktadır. Gebelik boyunca monokoryonik diamniyotik gebeliklerin tanısı güçlük göstermiştir. D’Alton ve Dudley (21) amniyotik zarın tabakalarını saymayı savunmuşlardır. İki zar tabakası bir monokoryonik gebeliği temsil ederken, üç veya dört zar tabakası ise dikoryonik gebeliği temsil etmektedir. Bu incelemenin öngörülen doğruluğu dikoryonik gebeliklerde %100, monokoryonik gebeliklerde ise %94.4’tür. Kendi serilerinde koryonisite tanısı koyabilmeyi yine gebelik yaşına bağlamışlardır (21).
İki veya daha fazla embriyo gösterilebilirse, zigositeyi belirlemek için bir algoritma kullanılabilir. Eğer iki koryon belirlenebilirse, bu durum olguların %70’inde dizigotik bir gebeliği, %30’unda ise monozigotik bir gebeliği gösterir. Ayırıcı zarın belirlenememesi monoamniyotik gebelik tanısı için yeterli bir kanıt değildir (8). Bu durum özellikle amniyonun henüz şekillenmediği erken gebelik (< 6 hafta) için geçerlidir. Dikoryonik bir gebelik için ayırıcı tanı kriterleri kalın bir ayırıcı zar ile iki plasentanın varlığıdır. Ayırım için en duyarlı ve en belirli yaklaşım zamanı, dikoryonik gebeliklerde koryonun iki halkasının görüleceği ilk gebelik haftalarıdır. Monokoryonik ikiz gebeliklerde koryon tek bir halka halindedir. Gebeliğin 10. haftasından önce muayene edilen olgularda, koryonisitenin belirlenmesi kesin ve tamdır (1). Eğer tek veya birleşik plasenta saptanırsa zigositeyi belirlemek için cinsiyet tayini yapılması yararlıdır. Fetal cinsiyet tayini daha geç gebelik haftalarında çok daha kolay yapılabilir. Eğer benzer cinsiyet tanımlanırsa veya tek plasentalı gebeliklerde cinsiyet tayini zor ise, zarın değerlendirilmesi anlamlı olabilir. İleri çoğul gebeliklerde her fetus kendi koryon ve amniyonuna göre tanımlanır.
Monoamniyotik gebeliklerin kesin tanısı oldukça zor olabilir. Bölen bir zarın gösterilememesi, zar varlığını dışlamaz (zarın olmadığını göstermez). Ekstremitelerin birbirine dolaşması monokoryonik monoamniyotik ikizliğin kesin bir belirtisi değildir. Monoamniyotik gebeliğin tek kesin tanısı, kordon insersiyonu seviyesinde her iki kordonun düğümlenmesinin gösterilmesidir (7). Finberg ve Clawell (22), bir ikizin kesesi içine kontrast madde verdikten sonra, sonografi ile seçilmiş bilgisayarlı tomografi görüntülerinin kullanıldığı bir teknik tanımladılar. Görüntüler intestinal opasifikasyon yönünden değerlendirildi. Kontrast madde monoamniyotik ikizlerde her iki gastrointestinal traktusta da belirlendi (22). Genel olarak ilk basamak plasenta sayısının belirlenmesidir. Fetal cinsiyetin tayini genellikle bir sonraki basamaktır ve gebeliğin 16-20. haftalarında zordur ancak ilerleyen haftalarda daha kolaylaşır. Fetal cinsiyeti değerlendirmenin kolay, amniyon zarını görmenin daha zor olduğu üçüncü trimesterde olay tezat yaratır, bu yüzden inceleme şeklini ters sırada uygulamak daha pratik olabilir.
Monozigot ikizlerin yaklaşık üçte birinde dikoryonik bir plasenta vardır. Monozigot dikoryonik ikizlerdeki kötü fetal prognoz riski dizigot ikizler ile aynıdır ancak konjenital anomali riski artmıştır. Tersine, monokoryonik gebeliklerde ikizler arası vasküler anastomoz ve bölünme anormalliği riskleri artmıştır. Perinatal riskin anlamlı olması nedeni ile, zigositenin erken teşhisi ikiz gebeliklere yaklaşımda önemli rol oynar (3,8).
FETAL BÜYÜME
İntrauterin gelişme geriliği ikiz gebeliklerin %25’inde görülür. Bu oran tekil gebeliklerdeki oranın 10 katıdır (1). Birinci trimesterde büyüme hızı tekil gebeliktekine benzerken, üçüncü trimesterde fetal büyüme normlarında ani bir düşüş olur (1). İntrauterin gelişme geriliği tanısında büyüme hızı ölçümleri önemlidir. Tekil gebeliklerden elde edilen büyüme verileri nomogramının kullanılması konusunda tartışmalar vardır.
Baş
Yenidoğan ikizlerde yapılmış bir çalışmada ikizlerin baş çevreleri, tekil doğumdakilerden farklı bulunmamıştır (6). Değişik araştırıcılar tarafından gebelik sırasında benzer bulgular bildirilmiştir. Reece ve ark (23), komplike olmayan ikiz gebeliklerde, belirli zaman içinde ve gebelik boyunca olan büyüme hızları dikkate alındığında, fetal başın büyümesinin tekil ve ikiz gebeliklerde istatistiksel farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Bununla birlikte, bipariyetal çapın büyüme artışı farklılık gösterirken, baş çevresinin büyüme artışı farklılık göstermemiştir (23). Fetal baş çevresi büyümesinin istatistiksel olarak anlamlı bulunmaması diğer araştırıcıların çalışmaları ile de doğrulanmıştır (18). Diğer araştırmalarda bildirilen bipariyetal çap farklılığı, fetal sıkışıklığa bağlı kompresyon nedeni ile ortaya çıkmış olabilir. Bu olay baş çevresini değiştirmezken, bipariyetal çapı etkiler.
Ekstremiteler
Benzer bir eğilim femur boyu ölçümlerinde görülür. Uzun kemiklerin gelişimi gebelik boyunca ikiz çiftleri arasında anlamlı farklılık göstermemektedir. Reece ve ark’nın serisinde de ikiz ve tekil gebeliklerde büyüme hızı anlamlı olarak farklılık göstermemiştir (24). Uzun kemiklerde büyüme hızı istatistiksel olarak farklı olmasına rağmen fark o kadar küçük bulunmuştur ki, tekil gebelikten ayrı bir nomogram gereksinimi doğmamıştır (24).
Abdomen
Normal tekil gebeliklerin yenidoğan döneminde sıklıkla karın çevresi farklılıkları saptanır. Bu farklılıkların gerçek büyüme potansiyelinden mi, yoksa sıkışıklığa bağlı sekonder olaylardan mı kaynaklandıkları pek anlaşılamamıştır (6). İkiz gebeliklerde nomogramların kullanımı çevresinde odaklanan tartışmalara rağmen, fetuslar arasında uyumlu bir büyüme beklenmelidir. Uyumsuzluk değişik parametreler ile tanımlanır. Bunlar, çiftler arasında beklenen doğum ağırlığı farkında 500g, tahmini fetal ağırlıklarda %20-25’ten fazla uyumsuzluk veya çiftler arası karın çevresi farkının 20mm’den fazla olmasını kapsar (1,3,6). Yirmibeş uyumsuz çifte karşı 16 uyumlu çiftin incelendiği seride, uyumsuz çiftlerde doğum ağırlığında %27 fark saptanmıştır. Bipariyetal çap farkı istatistiksel olarak anlamlı değilken, fetal abdomen 20. gebelik haftası gibi erken bir dönemde farklılık göstermiş ve bu fark 30. haftadan sonra artmıştır (25). Uyumsuz büyümeyi değerlendirmede abdominal çevrenin kullanımı yararlıdır. Abdominal çevre 20mm’nin üzerinde fark gösteriyorsa fetal ağırlıklar hesaplanmalıdır. Çiftler arası beklenen fetal ağırlıklar karşılaştırıldığında, %20-25’ten büyük bir fark bulunması kötü fetal prognoz ile ilişkilidir (6,26).
Doppler Değerlendirmesi
Uyumluluğu değerlendirmede fetal damarların Doppler incelemesi yararlı olabilir. Degani ve ark, uyumsuzluğu önceden tahmin etmede Doppler incelemesinin yararlı olduğunu bildirmişlerdir (27). Otuzyedi ikiz gebeliği inceledikleri serilerinde, 74 bebek GHK idi. Bu fetusların internal karotis ve umbilikal arter Doppler incelemeleri GHK bir fetusu önceden belirlemede %58 sensitivite ve %71 pozitif prediktif değer göstermiştir. Doppler bulguları sonografik bulgulara göre ortalama 3.7 hafta önce belirmiş ve ultrasonografi ile Doppler parametrelerinin birleştirilmesi sensitiviteyi %84’e yükseltmiştir. Bu teknik erken gebelik haftalarında GHK fetusları önceden tanımada nispeten kötü bir gösterge olmakla birlikte, 2. ve 3. trimesterde daha iyi sonuçlar verir. Değişik araştırmacılar, çiftler arası farklar incelenirken Doppler’in tanıyı kuvvetlendirici etkisi olduğunu bildirmişlerdir. Bireysel değer genel popülasyondan farklı olmayabilir, ancak çiftler arası fark uyumsuz büyümeyi daha iyi gösterebilir (28). Umbilikal arter incelemelerinin yapıldığı gebelik haftasına göre uyumlu 11 üçüz gebeliği içeren serinin 7 olgusunda son inceleme sırasında, her üç fetusta da normal umbilikal arter dalga şekli saptanmıştır. GHK bireylerin tanımlandığı 9 gebelik olgusunun herbirinde, doğumdan önceki son çalışmada bir veya daha fazla fetusun umbilikal arter incelemesi anormallik göstermiştir. Bu çalışmada, GHK ve ölü doğum yapmış olan tüm olgular önceden belirlenebilmiştir (29). Çoğul gebeliklerde fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde Doppler incelemesinin rolünü tanımlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
KROMOZOM ANOMALİLERİ
Kromozom anomalileri ikiz gebeliklerde tekil olanlara göre daha fazladır. Dizigot gebeliklerde iki yumurta fertilize olur ve bunların her biri kromozom sapmasının doğal riskini taşır. Bu olay anne yaşına bakmaksızın artmış bir kromozom anomalisi oranı ile sonuçlanır. Genetik risk, anne yaşı ampirik riskinin beşte üçü şeklinde hesaplanır. Rodis ve ark, ikiz gebeliklerde kromozom anomalisi riski için bir nomogram oluşturmuşlardır (30). Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde 33 yaşında ve ikiz gebeliği olan bir anne, 35 yaşında tekil gebeliği olan bir anne ile aynı kromozom anomalisi riskine sahiptir (30). Bu durum ikiz gebeliğin yönetimi ve bu hastalara amniyosentezin sunulma yaşı yönlerinden klinik önem taşımaktadır.
KONJENİTAL ANOMALİLER
Çoğul gebelikler, toplumda beklenenin hemen hemen iki katı olacak şekilde artmış konjenital anomali oranına sahiptirler. Majör anomaliler ikizlerin %2.12’sinde, tekillerin ise %1.05’inde görülürken, minör anomaliler ikizlerin %4.13’ünde, tekillerin ise %2.04’ünde görülürler (1). Perinatal Ortak Grup Çalışması malformasyonların sayısında bir artış olduğunu ancak sendromların sayısında bir artış olmadığını göstermiştir. Kardiyovasküler ve gastrointestinal anomalilerin oranı beklenenin iki katı kadardır. Merkezi sinir sistemi ve kas-iskelet anomalileri de artmıştır ancak daha düşük ölçüdedir. Kardiyovasküler, gastrointestinal ve merkezi sinir sistemi anomalileri önde gelen majör malformasyonlardır. Bu duruma uyum, monozigot ikizlerde daha sık görülmüştür; bununla birlikte, yumru ayağa bağlı olarak sadece kas-iskelet sisteminde istatistiksel anlamlılık göstermiştir (3).
Malformasyon oranı, monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre daha fazladır (1,3). Monozigot ikizlerde %16.7 minör anomali insidansı ve ek olarak %16.7 majör anomali insidansı olduğu bildirilmiştir. Eğer bir ikizde malformasyon varsa diğer ikiz eşinde de sıklıkla malformasyon bulunur. Ancak bu durum monozigot ikizlerin sadece %10-20’sinde görülmüştür (3). Weissman ve ark, 1992 ve 1993 yıllarında retrospektif olarak derledikleri 1. trimester ikiz gebeliklerde, 5 günden fazla farkın belirlendiği uyumsuz büyümeyi beş olguda bildirmişlerdir (31). Bu beş olgunun hepsinde, küçük olan ikizde majör anomali saptanmıştır.
Allen ve ark, inceledikleri 314 ikiz çiftinde, ikizlerin 33 veya %9.5’inde, 28’i majör olmak üzere 40 anomali saptamışlardır (32). Prenatal sonografi bütün majör anomalilerin %39’unu, kalp dışı majör anomalilerin %55’ini ve yaklaşımın değişeceği anomalilerin %69’unu göstermiştir. Kalpte dört odacık görüntüsünün kullanımı, kardiyovasküler anomali olduğu bildirilen 8 fetusun hiçbirinde bu anomaliyi önceden belirleyememiştir. Sonuç olarak, dört odacık görüntüsünün kardiyak malformasyonların tanısı için bu popülasyonda yetersiz bir tarama yöntemi olduğuna karar vermişlerdir. Bu nedenle özellikle monozigot çiftlerde anomaliyi ekarte etmek için bütün organ sistemlerinin dikkatli taranması gereklidir.
Monozigot ikizlerde artmış yapısal anomali oranını izah eden üç teori ileri sürülmüştür (6). Bunlardan birincisi sıkışıklık olabilir. Bu monozigot ikizlikte, başlıca yumru ayağa sekonder olarak gelişen ve kas-iskelet sistemi anomalilerinde görülen istatistiksel anlamlılığa güven telkin edecektir. İkincisi, embriyonun asıl ayrılma işleminde erken bir defektin olmasıdır. Bu teorinin en iyi örneği yapışık ikizlerdir. Üçüncüsü, ortak plasenta nedeni ile vasküler paylaşımın olasılığıdır. Bu etyolojiye bağlı sendromlar: ters arteriyel kanlanan ikiz, ikizden ikize transfüzyon sendromu ve ikiz embolizasyon sendromunu kapsar.
NADİR MONOZİGOTİK MONOKORİYONİK SENDROMLAR
Monozigotik dikoryonik bir gebelik artmış konjenital anomali riskinin dışında, dizigotik gebelik ile aynı gelişimsel ve gebelik risklerine sahiptir. Monokoryonik gebelik ile birlikte tanımlanan nadir sendromlar bölünme anomalileri ve anormal plasental anastomozları kapsar.
Yapışık İkizler
Yapışık ikizler, fertilizasyonun 13. gününden sonra embriyonik diskin tam olmayan bölünmesi ile ortaya çıkarlar. Embriyonik diskin tam bir simetri ile eksik olarak bölünmesi söz konusudur (33). Yapışık ikizlerin yaklaşık 50000’de 1 ile 100000’de 1 gebelikte görüldüğü tahmin edilmektedir. Bu sporadik bir olaydır. Fetusların %70’den fazlası dişidir. Mortalite %70-75 arasında olup bunun yaklaşık %45’i ölü doğumlardan ileri gelirken, üçte birlik bölümde ilk 24 saatte ölüm gerçekleşir (3).
Yapışık ikizlerin sınıflaması yapışıklığın olduğu anatomik bölgeye göre belirlenir ve Yunanca’da “bağlanmış” anlamına gelen “pagus” eki ile devam eder. En sık görülen şekli her iki toraksın ön yüzlerinden yapışıklığı ile birlikte bazı durumlarda karın yapışıklığıdır (33) . Sağ kalım için önemli faktörler kardiyak yapışıklığın ve pulmoner hipoplazinin derecesidir. Torakopagus ikizlerin (in) %90’ında ortak bir perikard ve %75 oranında da fetusların bölünmesini engelleyecek büyük bir ortak kalp mevcut olacaktır(mevcuttur)(33). En kolay ayrılabilen yapışık ikizler omfalopagus olanlardır. Bu durum karın cildinin ve muhtemelen karaciğerin bir parçasının yetersiz bölünmesinden ileri gelir. Bu fetuslarda sürvi %53 olarak bildirilmiştir. Bu bebekler anlamlı oranda ek malformasyon riskine sahiptir, bunların %25’i kardiyovasküler, % 33’ü gastrointestinal malformasyonlardır (3).
Yapışık ikizlerin tanısında sonografi önemli rol oynar. Tanım olarak bu bir monokoryonik monoamniyotik gebeliktir. Fetuslar genellikle vertebral kolonda hiperekstansiyon ve birbirine geçmiş ekstremiteler gibi olağan dışı pozisyonlar gösterirler. Fetal gövdeler ayırt edilemez ve harekete bağlı olarak fetusların birbirleri ile olan ilişkilerinde değişiklik olmaz. Fetal cilt sınırları net olarak gösterilemez. Fetusların çoğu makat prezantasyonundadır, bununla beraber bisefalik prezantasyon da tanımlanmıştır. Bu olgularda üç damardan daha büyük tek bir umbilikal arter vardır. Ortak organlar tanımlanabilir. Omfalopagus fetuslarda görülmesi gereken ince yapışıklığın farkedilmemesi olası bir hatadır. Bu durumda fetuslar verteks-makat gibi değişken pozisyonlar gösterebilirler (3,8,33).
Woo ve ark, Doppler ultrasonografi ile yapışık ikizlerde yaptıkları M mod incelemede, yakın komşulukta olan ancak değişik ritmde pulsasyon gösteren iki ayrı arteriyel dalga şeklinin varlığını tanımlamışlardır. Bu olay yapışık ikizlerin tanısını doğrulamada yararlı olan “çift katlı” arteriyel dalga belirtisi ile sonuçlanır (diye tanımlanır) (34).
Ters Arteriyel Kanlanan İkiz
Ters arteriyel kanlanan ikiz (akardiyak ikizlik) 35000 gebelikte bir görülür. Asimetrik bölünmenin en sık rastlanan şeklidir ve monozigot ikizlerde %1 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Akardiyak ikizlik, erken embriyonik dönemde plasentadaki arteriyel anastomozlara bağlı organogenez bozukluğu sonucu oluşur (1,3,35). Bu olay bileşkenin koryonik dolaşım olduğu bir nevi yapışık ikizlik durumunu temsil eder. Sonuçta normal kardiyak morfogenez için gerekli olan hemodinamide ve fetal dolaşımda değişiklikler ortaya çıkar (3,8). Bunun ortaya çıkması için, fertilizasyon sonrası 18 ile 21. günler arasında fetal damarlarda doğrudan vasküler anastomozlar yolu ile sıkı bir yakınlaşma olması gereklidir (3). Akardiyak ikiz bu anastomozlar sayesinde gebelik boyunca yaşamını sürdürür. Pompa görevi gören (verici) fetustan arteriyel bağlantılar yolu ile gelen hipoksik akım nedeni ile akardiyak fetusun normal dokuları kısmen reabsorpsiyona uğrar. Alıcı fetusun kaudal bölümüne öncelikli kan akımı olduğu için, özellikle kraniyal bölüm reabsorpsiyona uğrar (3,8). Verici ikizde, prematüriteye bağlı olarak %50 oranında mortalite bildirilmiştir. Verici ikizin birleşik dolaşımı kardiyomegali ve konjestif kalp yetersizliği ile sonuçlanabilir (35). Akardiya anseps en sık rastlanan tiptir ve ters arteriyel kanlanma gösteren fetusların %60-70’inin oluşturur (6). Etkilenmiş fetusun başı yoktur ve torasik organların çoğu eksiktir. Tipik olarak, iyi gelişmiş bacakları, tam olmayan bir pelvisi ve vertebral kolonu, eksik abdominal ve torasik organları olan, fetusa benzer ödemli bir kitle şeklindedir. Ultrasonografik inceleme ile 12. hafta gibi erken bir dönemde bu anomali saptanabilir (36). Fetal dolaşımın Doppler incelemesi normal umbilikal ven ve arter ilişkisinin tersliğini gösterir. Umbilikal ven kanlanan fetustan kanı getirirken, umbilikal arter kanlanan fetusa doğru kanı götürür (37).
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu
Bu sendrom sadece monokoryonik ikiz gebeliklere özgüdür ve Schatz tarafından 1800’lü yılların sonlarında tarif edilmiştir. Plasenta içinde anastomozlar yoksa sendrom oluşmaz. Bu sendrom monokoryonik monozigotik ikizlere has bir hadisedir ve dikoryonik monozigotik çiftlerde nadiren görülür (6). İkizden ikize transfüzyon sendromu dengesiz bir arteriovenöz kısa devredir. Bu durum, monokoryonik plasentalardaki yüksek transplasental ilişkiye rağmen düşük etkilenme oranını açıklar (37). Bu bağlantıların boyut, sayı ve yönleri ikizden ikize transfüzyon sendromunun gelişmesinde etkili olur (3). İkizden ikize transfüzyon sendromu, plasentadaki anastomozlar ölçüsünde fetusların vasküler yönden etkilendiği bir durumdur. Monokoryonik gebeliklerin yaklaşık olarak %15-30’u bu sendromun belirtilerini gösteririler (1,38). İkizden ikize transfüzyon sendromunda en önemli gelişimsel yan etki ikizlerin uyumsuz büyümesidir. Perinatal mortalite %40-70 arasında değişir (3,6). Fetuslarda mortalite oranı plasenta düzeyinde belirgin kan karışımının olduğu durumlarda 5 kat, asılı ikiz gibi uç örneklerde ise 9 kat artar (7,38).
Tek plasentalı ve aynı cinsten fetusların bulunduğu gebeliklerde ikizden ikize transfüzyon sendromu olasılığı düşünülmelidir. İkizler arasında: amniyon kesesi boyutu, fetal ağırlık ve hemoglobin düzeylerinde farklılık olacaktır. Kural olarak verici fetus küçük ve anemik bulunurken, alıcı fetus normal veya artmış ağırlıkta ve polisitemiktir (39). Bu sendromun bir alt grubu asılı ikiz olarak tanımlanmaktadır. Bu durumda verici ikiz eşi küçüktür ve amniyon sıvısı ya azdır veya hiç yoktur. Uterus ile ilişkisi incelendiğinde bu fetus asılmış gibi görünür. Asılı ikiz eşi genellikle uterusun ön veya yan duvarına amniyon zarı ile asılmış şekilde tanımlanır (38).
Gebelik sırasında ikizden ikize transfüzyon sendromunun tanısı için gerekli parametreler değişkendir. Blickstein (39) şu sonografik kriterleri savunmuştur: amniyon kesesi büyüklüğünde belirgin farklılık, ikizler arası abdominal çevre ölçümleri arasında 18mm’den fazla fark, ağırlıklar arasında %15’in üzerinde fark, hemoglobin düzeyleri arasında 5g/dL üzerinde fark (39). En belirgin prenatal bulgular sonografik olarak amniyon sıvı volümünde ve fetal ağırlıkta uyumsuzluktur.
Gounsoulin ve ark (40), 28. gebelik haftasından önce ikizden ikize transfüzyon sendromu olan 27 gebeliği incelemişlerdir. Genel sağ kalım %21’dir. Hidrops ile komplike olmuş olgularda sağ kalım oranı %10’dur (40). Patten ve ark (38), ikizden ikize transfüzyon sendromu olan 25 olguyu incelemişlerdir. Monokoryonik diamniyotik gebeliklerin %35’inde amniyon sıvı volümünde farklılık olduğunu bildirmişlerdir. Gebeliklerden 18’inde asılı ikiz sendromu belirtileri görülmüştür. Bu grupta büyük olan ikizde %88, küçük olan ikizde ise %96 oranında perinatal mortalite ve %100 oranında perinatal morbidite saptanmıştır (38). Bromley ve ark (41), amniyon sıvı uyumsuzluğu olan 12 monokoryonik diamniyotik gebeliği incelemişlerdir. Bunlardan dördü 20. gebelik haftasından önce teşhis edilmiş ve sadece bir tanesi canlı doğum ile sonuçlanmıştır. Gebeliğin 26. haftasından sonra teşhis edilen 5 olgunun hepsinde yenidoğanlar yaşamıştır (41).
Monokoryonik gebeliklerdeki büyüme uyumsuzluğu ikizden ikize transfüzyon sendromu ile eşanlamlı değildir. Eğer 2. trimesterde bir uyumsuzluk saptanırsa, bu bir ikizden ikize transfüzyon sendromu veya bir konjenital anomaliden ileri gelmiş olabilir. Üçüncü trimesterde uteroplasental yetersizliğin bir göstergesi olarak da ortaya çıkabilir (1). Eğer büyük olan ikiz amniyon sıvısında artış da gösteriyorsa bu durum ikizden ikize transfüzyon sendromunu destekler (3).
İkizden ikize transfüzyon sendromunun tanısında umbilikal arter Doppler incelemesinden de yararlanılır. Pretorius ve ark, 8 ikiz çiftini incelemişlerdir (42). Sonuçlarda bireysel farklar olmakla birlikte, 13 fetusun yedisinde anormal akım, intrauterin ölüm saptanan 5 olguda ise diyastol sonunda ters akım saptamışlardır. Verici ikizi alıcı ikizden ayırt edememişlerdir (42). Yamada ve ark, 31 ikiz fetusta pulsatilite indeksini gözden geçirmişlerdir (28). Gebeliğin 24-31 haftaları arasındaki ikizden ikize transfüzyon sendromu olan 6 ikiz çifti arasındaki pulsatilite indeksi farkı, bu sendromun olmadığı ikiz çiftlerindeki farktan büyüktür. İkiz çiftlerdeki pulsatilite indeksi farkının 0.5’i geçtiği 7 olgudan altısında ikizden ikize transfüzyon sendromu mevcuttur. Bu fark fetal hidropsun gelişmesinden önce saptanmıştır. Bununla beraber 4 uyumsuz ikizde, çiftler arasındaki pulsatilite indeksi farkı düşüktür (28). Blickstein ikiz çiftler arasında sistol/diyastol oranının 0.4 olmasını ikizden ikize transfüzyon sendromu için bir tanı kriteri olarak önermiştir (39).
İkizden ikize transfüzyon sendromunun akut bir varyantı tarif edilmiştir (3). Bu, travay ve doğum sırasındaki hızlı kan kaybına bağlıdır. Fetuslar aynı büyüklükte, fakat intravasküler volümler farklıdır. Akut bir olay olması nedeniyle doğumda hemoglobin değerleri farklı değildir. Hemoglobin farklılığı neonatal dönemde görülecektir.
İkiz Embolizasyon Sendromu
İkiz embolizasyon sendromu ikizden ikize transfüzyon sendromuna bağlı bir sekeldir (43). Bu sendromda ikizlerden birinin ölümü ile birlikte diğerinin normal olduğu farkedilir. Çiftlerden birinin ölümünü takiben 7 gün içinde yaşayan diğer fetusta vasküler kaynaklı dolaşım bozukluğu belirtileri görülebilir. Bu olay, yaşayan fetusa tromboplastinden zengin materyalin geçmesine ve koagulopatiyi başlatmasına bağlı olabilir. Diğer bir alternatif görüş, ilk fetusun ölümüne neden olan etkenin, ikincisinde de değişiklikleri başlatmasıdır (3). Yaşayan fetusta anormalliklerin başlama zamanı, fetal ölümün oluştuğu zaman ile ilgilidir (3). Erken fetal ölüm organ sistemlerinde atreziye neden olurken, geç fetal ölüm enfarktüs ve destrüktif lezyonlar ile beraber doku nekrozuna sebep olur. Hızlı prolifere olan yapılar bu sendromdan daha fazla etkilenirler (7). İntrakraniyal değişiklikler içinde ventrikülomegali, porensefali, kortikal atrofi ve mikrosefali sayılabilir. Ekstrakraniyal değişiklikler, ince barsak atrezisi ve renal kortikal nekrozu içerir. İkiz embolizasyon sendromu tanısı konulduğunda yaşayan bebekte yapısal anormallikler ortaya çıkmıştır. Patten’in serisinde tüm yaşayan fetuslarda gelişme geriliği vardı. Monokoryonik gebeliklerde selektif embriyo redüksiyonu gündeme geldiğinde, ikiz embolizasyon sendromunun sekelleri göz önünde tutulmalıdır, çünkü bir fetusun redüksiyonu diğerini de risk altına atabilmektedir.
ÖZEL DURUMLAR
Heterotopik Gebelikler
İntrauterin gebelik ile kombine ektopik gebelik ihtimali klinik olarak önemlidir. Bu olasılığa gebeliklerin 30.000’de birinde rastlanmaktadır (1). Bu durum ektopik gebelik ile ikizlik arasında sabit bir oran bulunduğunu varsayan Devoe ve Pratt’ın teorik riskini göstermektedir (44). Çoğul gebelik ile sonuçlanan ileri anne yaşı, ovülasyon indüksiyonu, in vitro fertilizasyon gibi risk faktörlerinin yanı sıra, ektopik gebelik ile sonuçlanan risk faktörlerinin de artması, seçilmiş topluluklarda bu durumun gerçek görülme sıklığını gebeliklerin 4000 ile 10.000’de birine kadar yükseltir (44).
İlk inceleme sırasında kombine gebeliklerin sadece % 10 kadarı saptanır. İntrauterin gebeliği gösterilen, fakat ektopik gebelik semptomları da olan tüm hastalarda bu tanı akla gelmelidir. İntrauterin gebelik ile beraber adneksial kitle, Douglas boşluğunda serbest sıvı ya da her ikisinin birden bulunması kombine gebeliği düşündüren sonografik bulgulardır (44). Daha nadir olarak bilateral ektopik gebelik görülebilir. Risk faktörleri mevcutsa bu tip hastalarda bilateral ektopik gebelikten şüphelenilmelidir.
Normal Gebelik ile Beraber Molar Gebelik
Normal gebelik ile molar gebeliğin birlikte olduğu komplet mol olgularında, malign potansiyel riski tekil gebeliklerdeki gibidir. Normal fetusla beraber plasentanın molar dejenerasyon gösterdiği parsiyel mol, ikiz gebelik sayılmaz (1).
Fetus in Fetu
İkizlerden birisinin, diğerinin içinde bulunduğu gebelik türüdür. Yaşayan fetusun retroperitonunda, vitellin dolaşım ile yakın ilişki kuran, iyi gelişmiş bir iskelet sisteminin olduğu fetus in fetu farkedildiğinde teratomdan ayırt edilmelidir (1,3)
Spontan Fetal Redüksiyon
Spontan fetal redüksiyon, multipl gebeliklerde spontan olarak oluşan fetal kayıp olarak tanımlanır. Bu durum ilk trimesterde olursa “kaybolan ikiz sendromu” diye adlandırılır. İkinci trimesterde “fetus papiraseus” olarak tanımlanır ve üçüncü trimesterde ise ölü doğum ile sonuçlanır.
Kaybolan ikiz sendromunun tüm gebeliklerde % 13-78 oranında rastlandığı bildirilmiştir. Yapılan ön çalışmalar ikiz gebeliklerin % 71 kadarının tekil doğum ile sonuçlandığını göstermektedir (3,8). Bu serilerin çok azında bir fetus tanımlanırken, bazı olgularda bu durumun subkoryonik kanama olabileceği üzerinde görüş birliği vardır. Kayıp, birinci trimesterin erken dönemlerinde artmakta ve 14. haftadan sonra belirgin olarak azalmaktadır. Blumenfeld ve ark (45), bir infertilite kliniğinde 116 çoğul gebeliği incelemişlerdir. Bu hastalardan 88’inde spontan fetal redüksiyon olmuştur. Transvajinal ultrason ile 5-6. haftalarda teşhis edilen 221 fetustan % 48’inde spontan redüksiyon sonrası doğum olayı gerçekleşmiştir (45).
Benson ve ark, ilk trimester ultrasonografisinde her iki fetusun da kalp atımlarının izlendiği 137 ikiz gebeliğin prognozunu araştırmışlardır (46). Yaşayan 110 ikiz çift doğurtulmuştur. Oniki fetus spontan redüksiyon ile bire inmiştir ve 15 ikiz çiftinin her ikisi birden spontan olarak kaybedilmiştir. Kalp aktiviteleri gösterilmesine rağmen, tüm gebelerin % 20’den azında bir ya da her iki fetus spontan redüksiyon ile sonuçlanmıştır. Gestasyonel yaş ve koryonisite ile birlikte uterin fibroidler, kese farklılığı ve yapışıklıklar gibi sonografik bulguların, birbirlerinden bağımsız ve istatistiksel olarak anlamlı prognostik faktörler olduğu tespit edilmiştir. Maternal yaş, konsepsiyon tipi ve sonografi endikasyonu, bağımsız ve istatistiksel olarak anlamlı prognostik faktörler değildir. Spontan redüksiyon oranı konservatif tahminlere rağmen % 20-30 arasında bulunmuştur (1,3).
İkinci trimesterde fetal kayıp fetus papiraseus ile sonuçlanır. Bu durumda yaşamayan fetus, büyüyen diğer ikizin kesesi tarafından kompresyona uğrar (1). Bu durum sıklıkla doğum sırasında doğrulanır.
Fetus ölümü, ikinci trimesterin son devresi ile üçüncü trimesterde ölü doğum ile sonuçlanır. Kilby ve ark, 20 haftanın üzerindeki 342 ikiz doğumu gözden geçirmişlerdir (4,7). İkiz çiftlerden 20’si veya % 5.8’inde ikiz çiftlerden birinin öldüğünü tespit etmişlerdir. Sorunsuz gebeliklerle karşılaştırıldığında, in utero ölen fetuslarda monokoryonik plasentasyonla beraber yapısal anormalliklerin de arttığını gözlemlemişlerdir. İn utero ölümden sonra doğumu geciken 19 kadında dissemine intravasküler koagulopati, maternal morbidite, trofoblast embolizasyonu veya intrauterin gelişme geriliği bulgusuna rastlanmamıştır. Ancak yaşayan ikiz eşlerinin neonatal yoğun bakım bölümünde uzun süre kaldıkları saptanmıştır. Dikoryonik diamniyotik gebeliklerde ikizler arası vasküler bağlantı mevcut değilse, diğer ikiz için düşük bir risk söz konusudur. Monokoryonik gebeliklerin sonuçları daha kaygı vericidir. İkizler arası vasküler anastomozlar, yaşayan bebekte intervasküler koagulopati riskini artırmaktadır. İkiz embolizasyon sendromunun bu yolla oluştuğu düşünülmektedir (43).
SONOGRAFİ EŞLİĞİNDE ÖZEL GİRİŞİMLER
Embriyo Redüksiyonu
Sonografi, ileri çoğul gebeliklerde embriyo redüksiyonunda kullanılmıştır. Tüm fetusların kaybının yanı sıra monozigot ikizin de tehlikeye girme riski mevcuttur. Redüksiyon işlemi sonunda genellikle ikiz ya da üçüz gebelikler elde edilir. Bu işlemin gerçekleştirileceği optimal zaman konusunda tartışmalar vardır. Genellikle, çoğul gebeliklerde doğal redüksiyonun gerçekleştiği ilk trimesterin geç döneminde yapılır. Itskovitz-Eldor ve ark, 7-8. haftalarda transvajinal embriyo redüksiyonu yapmışlardır (48). Kalan fetuslarda herhangi bir kayıp olmadığını ve 25. gebelik haftasından önce sadece bir doğumun olduğunu bildirmişlerdir. Fetal redüksiyon sonrası gebeliğin sonuçları hakkında da tartışmalar mevcuttur. Melgar ve ark, redükte edilmemiş üçüzlerin selektif olarak üçüz gebelikten ikize indirilmiş gebeliklerle aynı sonuçlara sahip olduğunu tespit etmişlerdir (49). Selektif redüksiyona uğramış ikizler redükte edilmemişlere oranla daha erken doğmuşlardır. Dördüz gebeliklerde multifetal redüksiyonun klinik avantajı açıktır, ancak üçüzlerde durum tartışmalıdır. Yirmi üçüz gebelikte toplam yaşama oranı % 96’dır (49). Benzer bir sonuç Porreco ve ark tarafından elde edilmiştir (50). Bu seride redüksiyona uğramış 13 üçüz gebelik redükte edilmemiş 11 üçüzle karşılaştırılmıştır. Yenidoğanlar ve maternal komplikasyonlar karşılaştırıldığında gruplar arasında belirgin farklılık görülmemiştir.
Evans ve ark, selektif fetal redüksiyonun incelendiği tamamlanmış 463 gebelik hakkındaki ortak çalışma sonuçlarını bildirmişlerdir (51). Yüzde 84’ü 33. hafta sonrası doğum olmak üzere, % 100 oranında teknik başarı elde etmişlerdir. İşlem sonrası fetal kayıp oranı ilk 2 hafta içinde % 3.9, ilk 4 hafta içinde % 4.6 ve 24. haftadan önce % 16.2’dir. Doğum oranı 28. hafta öncesi % 7.1, 29-32. hafta arasında ise % 9.4’tür. Bu kadınlarda obstetrik ve medikal komplikasyonlar ile fetal anomalilerde herhangi bir artış tespit edilmemiştir. Beklenenden daha az oranda fetal anomali görülmüştür. Bu durum, redükte edilecek fetusun önceden seçilmiş olmasına bağlanmaktadır. Üçüz gebelikler ortalama 33.3 haftada, ikiz gebelikler 35.6 haftada ve tekile indirilmiş gebelikler 37.1 gebelik haftasında doğurtulmuşlardır. Üç ve üzerindeki çoğul gebelikten tek gebeliğe indirilen küçük bir alt grup kötü klinik sonuçlar göstermiştir. Küçük bir grup olması dolayısıyla, bu gebeliklerin tekil doğumu zorunlu kılan fetal anormallikler veya maternal medikal problemler gibi nedenlerle mi tekil gebeliğe indirilmiş olduğunu tespit etmek imkansızdır. Bu durum prognoz istatistiklerini de etkilemiş olabilir.
Üçüz gebelik ikize indirilmişse ortalama sağ kalım oranının % 67 olduğu, eğer girişime bağlı kayıp olmuşsa bu oranın daha da düşük olacağı ileri sürülmektedir (49). Yüzde 15 bebek mortalitesi ve % 20 sekel riski olması nedeni ile üçüzlerin redüksiyonu üzerinde tartışmalar vardır (48). Yine de, fazla neonatal komplikasyon görülmemesine rağmen üçüzlerde uzun dönem morbiditenin belirgin olması göz önünde bulundurulmalıdır.
Amniyosentez
İkiz gebeliklerde, doğal olarak artmış bir kromozom anomalisi riski görüldüğünden amniyosentez yapılmalıdır. Monozigot ikizlerde dahi, postzigotik bölünme kusuruna bağlı nadir karyotip farklılıkları görülebildiğinden amniyosentez düşünülmelidir (3). İkiz gebeliklerde amniyosenteze bağlı kayıp oranı güç hesaplanmaktadır. Pruggmayer ve ark, amniyosentez yapılmış ikiz gebeliklerde spontan abortus oranının 20. haftadan evvel % 2.3, 28. haftadan evvel % 3.7 olduğunu bulmuşlardır (52). Bu oran, tekil gebeliklerde görülen % 1.7 abortus oranından yüksektir. Bu oran iğne insersiyon sayısına veya amniyotik keseye verilen boyanın tipine bağlı değildir. Jeanty ve ark (53) ve Sahado-Singh ve ark (54), ayrı ayrı yaptıkları çalışmalarda amniyosentez yapmak için tek iğne insersiyon tekniğini tarif etmişlerdir. Bu teknikle belirgin bir komplikasyon görülmemiştir. Bu teknikte tek iğne insersiyonu yapılır ve amniyosentezin her kesede başarı ile yapılıp yapılmadığını anlamak için boya verilmesine gerek duyulmaz.
Wapner ve ark, çoğul gebeliklerde koryonik villus örneklemesi ile amniyosentezi karşılaştırmışlardır (55). Seksenbir hastaya amniyosentez, 9 hastaya hem amniyosentez hem koryonik villus örneklemesi ve 151 hastaya koryonik villus örneklemesi gerçekleştirmişlerdir. Tüm vakalarda başarılı örnekleme ve karyotipleme yapılmıştır. Koryonik villus örneklemesi yaptıkları 3 hastada kontaminasyon olmuştur. Mozaik ve anormal karyotip sonuçlar dikkate alınmadığı takdirde, 28. haftadan evvel komplikasyon ve doğum oranı benzer bulunmuştur.
Serklaj
İkiz gebeliklerde serklajın rutin kullanımının klinik yeri yoktur. Michaels ve ark, 51 ikiz gebe ile 153 kontrol ikizi servikal yetersizlik yönünden değerlendirmişlerdir (46). Servikal yetersizlik tanısında sonografi ve klinik muayene kullanılmıştır. Çalışma grubundaki 51 olgunun % 13.7’sinde servikal yetersizlik tanısı konulmuştur. Bu gebelerin hepsi canlı fetus doğurmuşlardır. Kontrol grubunda % 9.2 oranında 30 haftadan önce doğum, 17 perinatal ölüm ve doğumda ortalama gestasyonel yaş 22.7 olarak tespit edilmiştir. Rutin serklaj tavsiye edilmez, ancak çoğul gebelikler servikal yetersizliğin tanısında sonografik incelemeden yarar görebilirler.
SONUÇ
Roma’nın kuruluşundan beri toplum çoğul doğumlardan etkilenmiştir. Bu etkilenme çoğul gebeliklerden dolayı oluşan anlamlı morbidite ve mortaliteye engel olamamıştır. İlk trimester sonografisi, çoğul gebeliklerin tanısında olduğu kadar plasentasyonun tespitinde de önemlidir. Çoğul gebeliklerdeki komplikasyonların tespitinde seri sonografik inceleme önemli bilgiler sağlar. Bu incelemeler obstetrisyene gebeliğin yönetiminde olduğu kadar doğum şekli ve zamanlamasında da geçerli bilgiler verir. Çoğul gebeliklerdeki perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için, sonografi ve klinik bulgular birlikte kullanılarak yakın fetal izlem yapılmalıdır.