Prof. Dr. Murat YAYLA
Menü
İstatistikler
Bugün : 2877
Toplam : 6260940
Ip No : 54.166.228.35
Online :
Takvim
<< Temmuz - 2018 >>
Pt Sa Ça Pe Cu Ct Pz
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31
Hesaplamalar
Hesaplama Türü
11-14 Hafta Testleri
Ayrıntılı Tarama Zamanı
3'lü, 4'lü Test Zamanı
Şeker Taraması
Doğum Günü
Son Adet Tarihiniz
Sonuç
Dikkat:
Bilgisayarınız bugünün tarihini
olarak gösteriyor. Hesaplayıcı tarama zamanınızı bu tarihe göre hesaplanacaktır.
İkiz - Çoğul Gebelik Sorunları 2007

ÇOĞUL GEBELİKTE FETAL PROBLEMLER

Liesbeth Lewi / Jan Deprest

Çevirenler: Murat Yayla / Banu Dane

Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi - İstanbul

GİRİŞ

Gelişmiş dünyada, çoğul gebelik oranı geçtiğimiz son birkaç on yıl içerisinde dramatik olarak yükselerek, ikizlerde % 40’lık, daha yüksek fetal sayıdakilerde ise 3-4 katlık artış ile, 1/100’den 1/60 -1/70 doğum arasında bir değere ulaşmıştır. İleri anne yaşında spontan olarak gelişen çoğul gebelikler hafif bir artışa neden olsa da, çoğul gebeliklerdeki bu artışın ana nedeni, büyük oranda yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) artmış kullanımına bağlıdır1.

İkizlerin %30 kadarı birbirinin aynısı veya monozigotik iken, %70’i farklı yapıda, yani dizigotik kardeşlerdir.(Resim 24-1) Monozigotik ikizler, tek yumurtanın fertilizasyon sonrası erken dönemde, sonradan ayrı olarak gelişecek olan iki yarıma bölünmesi sonucu oluşur. Monozigotik ikizler fertilizasyon ile bölünme arasında geçen zamana bağlı olarak: dikoryonik diamniyotik, monokoryonik diamniyotik, monokoryonik-monoamniyotik ve hatta yapışık halde olabilirler. Geçen zamanın uzunluğuna bağlı olarak fetüslerin birlikte sahip oldukları ortak yapılar artmaktadır. Üçüncü gün civarındaki zaman aralığı, ikiz eşlerinin birbirinden ayrı plasentalara sahip olmaları konusunda önem taşır. Monozigotik ikizlerin %30’unda bölünme fertilizasyon sonrası üçüncü günden önce meydana gelerek her bir ikiz eşi için ayrı bir plasentanın (dikoryonik) oluşumuna yol açar. Kendi plasentalarına sahip olan ikizler daima ayrı amniyotik kese içindedir ve diamniyotik olarak tanımlanırlar. Monozigotik ikizlerin %70’inde ise üçüncü günden sonra meydana gelen bölünme, iki fetüs için tek plasentanın oluşumu ile sonuçlanır (monokoryonik). Nadiren dokuzuncu günden sonra gerçekleşen bölünme sonucunda monoamniyotik monokoryonik ikizler gelişir. Son olarak ayrılma 12. günden sonra olursa yapışık ikizler meydana gelir. Dizigotik ikizler, farklı iki yumurtanın fertilizasyonu sonucu oluşur ve (bazı yayınlarda bildirilmiş olan iki ayrı blastokistin birleşmesi ile oluşan dizigotik monokoryonik ikizlerin dışında) her bir ikiz eşi kural olarak kendi plasenta ve amniyotik kesesine sahiptir (dikoryonik diamniyotik)2,3. Poliovulasyona bağlı dizigotik ikiz sıklığı kalıtsal yatkınlığın dışında, etnik grup (Afrika’nın bazı bölgelerinde beş kat kadar fazla iken, Asya’nın bazı bölümlerinde yarı yarıya azalmıştır), ileri anne yaşı (35 yaşında %2), paritenin artması (4 gebelikten sonra %2) ve gebe kalma yöntemi ile ilişkilidir. Monozigotik ikiz sıklığı ise bunun tersine tüm dünya üzerinde sabit olarak 1000 doğumda 3-4’tür4. Yardımla üreme tekniklerinin (YÜT) kullanımı ile birlikte, ikizlerin büyük çoğunluğu dizigotik (%85) bulunurken, sadece %15’i monozigotiktir1. Doğal yolla oluşan gebeliklerde monozigotik ikiz sıklığı 1000’de 3-4 iken, YÜT bu sıklığı 4 kat artırırak, tüm gebeliklerin 1/50’sinin monozigotik olmasına yol açmaktadır. Bu tekniklerin embriyonun bölünmesine yol açma nedenlerini açıklayan çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür; bunlar arasında ovulasyon indüksiyonu ile zona pellisudanın sertleştirilmesi, in vitro fertilizasyonda (IVF) uzamış kültür ve blastokist transferi, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ve assisted hatching ile zona pellusidanın mikromanipülasyonu sayılabilir5. Üçüz ve bunun üzerindeki çoğul gebelikler günümüzde çoğunlukla YÜT sonucu oluşmakta ve bu nedenle polizigotik ve polikoryonik-poliamniyotik olmaktadırlar. Bununla birlikte, YÜT ile oluşan çoğul gebeliklerin %5-10’u6, doğal yolla oluşan yüksek sayıdaki çoğul gebeliklerin ise %50’den fazlası monokoryonik bir çift içermektedir7.

Çoğul gebelikler tekil gebelikler ile karşılaştırıldıklarında, daha yüksek oranlarda gelişme kısıtlanması, konjenital anomali ve intrauterin kayıp sıklığı göstermekte ve daha zor bir intrauterin dönem geçirmektedirler. Monozigotik ikizler, dizigotik ikizlerden daha yüksek bir komplikasyon riski taşımaktadırlar8. Ancak daha yakından bakıldığında prognozu belirleyenin zigositeden çok koryonisite olduğu anlaşılır9. Monokoryonik ikizlerde artan morbidite ve mortalite oranları öncelikle, dikoryonik ikiz gebeliklerde pek de mevcut olmayan, monokoryonik plasentanın nerdeyse daima (%96) anastomozlar içeren damarsal yapısı ile ilişkilidir (Resim 24-2)10. Bu damarsal anastomozlar gelişigüzel dağılmış olup öngörülemezler ve fetüsler arasında anlamlı miktarda kanın geçişine neden olarak, ikizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS), ters arteryel kanlanma ve tek fetüsün intrauterin ölümünden sonra akut fetal transfüzyon gibi nadir komplikasyonlara yol açabilirler11. Bazı özel durumlarda bu ortak dolaşım, hedef fetüse selektif fetisid amaçlı potasyum klorid verilmesine engel oluşturması nedeniyle önem taşır. Ayrıca, asıl olarak tek fetüsün ihtiyaçlarını karşılamak için gelişmiş olan bu tek plasenta iki veya daha fazla fetüsü desteklemek zorunda kalmakta ve sıklıkla eşit olarak ayrılamamaktadır. Bu da monokoryoniklerdeki dikoryonik çoğul gebeliklere oranla artmış kötü gelişimin nedenini açıklamaktadır. Sonuç olarak, monokoryonik ikizlerde perinatal mortalite oranı dikoryonik ikizlerin yaklaşık iki katı (%2.8’e karşılık %1.6) ve tekil gebeliklerin ise dört katıdır (%2.8’e karşılık %0.7). Ancak, en yüksek fetal kayıp oranı viyabilite öncesi olduğu için, perinatal istatistikler problemin gerçek boyutunu yansıtamamaktadır. Monokoryonik ikizler dikoryonik ikizler ve tekiller (%2) ile karşılaştırıldığında, 10 ile 24. haftalar arasında altı kat daha fazla fetal kayıp oranına (%12) sahiptirler. Bunların sebebi büyük oranda TTTS komplikasyonlarından ileri gelmektedir12 . Ayrıca en yüksek komplikasyon oranları monokoryonik ve yapışık ikizlerde olmak üzere, embriyo bölünmesinin zamanı ve kötü prognoz riski arasında da doğrudan bir ilişki bulunmaktadır. Çoğul gebeliğin yol açtığı problemlere ek olarak, iki veya daha fazla fetüsün hesaba katılmasının gerekliliği yönetimi daha da zor bir hale getirmektedir. Bu sorun özellikle, bir fetüsün iyilik halinin diğerininkine bağlı olduğu, her ikisinin de kaderinin paylaşılan plasentanın içindeki damarsal anastomozlar tarafından belirlendiği monokoryonik gebeliklerde daha sık yaşanmaktadır.

Koryonisitenin doğru belirlenmesi yüksek risk grubunun saptanmasında hayati önem taşımaktadır. Nitekim bunlarda daha sık ve yakın takip prognozu düzeltebilmektedir. Ayrıca bu belirleme, genetik danışma, eşit olmayan büyüme, fetal iyilik halinin bozulması ve bir ikiz eşinin intrauterin ölümü halinde yönetimin planlanması için temel unsurdur. Koryonisite 14. haftadan önce belirlendiyse, yüksek oranda doğrudur (%100 sensitivite ve %99 spesifisite)13,14 . Gebeliğin bu erken dönemlerinde amniyotik membran hala koryondan ayrı olarak bulunmaktadır. Bu nedenle koryonisiteyi belirlemek için basitçe ikizleri ayıran membranları saymak yeterli olacaktır (Resim 24-3). Eğer iki ince zar (iki amniyotik kese) ve iki ayrı kalın koryonik plak veya plasenta üzerinde giriş yerinde lambda şekli oluşturan bir birleşmiş koryon (9.haftadan sonra) varsa, bu ikizler dikoryonik diamniyotiktir.

Ancak, eğer sadece plasentaya T şeklinde yapışan iki ince zar mevcutsa (iki amniyotik kese) bunlar monokoryonik diamniyotik ikizlerdir. Gebeliğin ileri dönemlerinde amniyon ve koryonun çok yakın yerleşimi ve koryon laevenin gerilemesi nedeniyle aynı cinsiyetteki ikizlerin aynı plasentayı paylaşıp paylaşmadıklarını tepit etmek oldukça zor ve sıklıkla da imkansızdır. Ancak doğumdan sonra plasentanın incelenmesi kesin cevabı verebilir. Bu nedenle çoğul gebeliklerde birinci trimester taraması sırasında koryonisite belirlenmeden yapılan bir takip standardın altındadır. Koryonisitenin tersine, ayni cinsiyetteki dikoryonik ikizlerin zigositesini belirlemek imkansızdır: On taneden sekiz kadarı dizigotik, ikisi ise monozigotik olacaktır. Zigositeyi sadece genetik araştırma (DNA) belirleyebilir. Bu da prenatal dönemde her iki keseye amniyosentez veya her iki umbilikal kordona kordosentez yapılmasını gerektirir. Doğum sonrası ayni cinsiyetteki ikizlerin zigositesi umbilikal kordon kanından belirlenebilir.

BÜYÜMEDE KISITLANMA

Genel

İnsan uterusunun birden fazla fetüsü miada kadar yeterli besleme kapasitesi düşüktür ve bu neden ile çoğul gebeliklerdeki fetüsler normal olmayan bir intrauterin gelişime meyillidir15. Sonuç olarak, gebelik yaşına göre küçük (small for gestational age: SGA) bebeklerin (doğum ağırlığı tekil nomogramlarına göre 10. persentilden az olanlar) oranı ikizlerde %2716 ve üçüzlerde %4617 kadardır. İkiz ve üçüzlerin büyüme eğrileri 28. haftaya kadar tekillerinkine benzer, ancak bu haftadan sonra çoğul gebeliklerde büyüme hızları düşmeye başlar. İkiz ve üçüzlerde ortalama doğum ağırlığı, sırasıyla 38 ve 35. haftalardan sonraki tek bebeklerin 10.persentiline uymaktadır bu genelde çoğunluk bu haftalardan önce doğar18. Bazı yazarlar bu gelişme kısıtlanmasını fizyolojik olarak değerlendirmekte ve bu nedenle ikiz ve üçüzler için özel nomogramların kullanılmasını önermektedirler16,17. Ancak, tekil standartlarına göre SGA olan ikizler SGA tekillerle eşit perinatal ölüm riski taşımaktadırlar19. Bu nedenle küçük olmanın ikizler için normal olduğu görüşü, yarattığı yanıltıcı güvenlik hissi dolayısıyla bu yüksek riskli grupta kötü sonuçlara neden olabilir. Fetüsün büyüklüğünün prognoza olan etkisinin tekil ve çoğul gebeliklerde benzer olması nedeniyle, klinik yönetimde tekil büyüme eğrileri kullanılmalıdır.

Kesin gebelik haftasının ve koryonisitenin bilinmesi gereklidir ve bunların her ikisi de en güvenilir olarak ilk trimesterde belirlenir13,14. Çoğul gebeliklerde büyümeyi tarif etmek için iki yöntem kullanılır: a) her bir fetüsün gelişimi ve b) sonografik tahmini doğum ağırlıkları (TDA) arasındaki fark (delta TDA) (uyumsuz büyüme). Bir fetüste hem abdomen çevresi, hem de TDA 10.persantilin altında ise SGA olarak değerlendirilir. İkizlerde belirlenen TDA’nın doğruluğu tekillerdeki gibidir20. Her iki fetüsün de SGA olma olasılığının monokoryoniklerde (%17) dikoryoniklerin (%8) iki katı kadar olması, tek plasentanın iki fetüs için yeterli olamadığının bir göstergesidir. İkizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) riski nedeniyle, monokoryonik ikiz gebeliklerde 32.haftadan önce doğum oranı daha fazladır. Bu nedenlerle, dikoryonik ikizler aylık olarak kontrol edilirken, monokoryonikler iki haftada bir fetal gelişim ve amniyotik sıvı miktarı yönünden değerlendirilirler.

Uyumsuz büyümenin derecesi yüzde olarak belirtildiğinde: (A-B) x100/A şeklinde hesaplanır. Burada A ağır olan fetüsün, B ise daha hafif olan fetüsün ağırlıklarıdır. Ağır büyüme uyumsuzluğu %25 veya daha fazla bir ağırlık farkı olarak tanımlanmaktadır. Bu durum ikizlerin %12’sinde12, üçüzlerin %34’ünde21 ve daha sık olarak da primipar kadınlarda ortaya çıkar22. Büyüme uyumsuzluğunu saptamada en doğru ölçüt abdomen çevrelerini karşılaştırmaktır. Gebeliğin 24. haftasından sonra 20 mm den fazla bir farkın %20’den büyük bir doğum ağırlığı farkını belirlemedeki pozitif prediktif değeri %83’tür (Resim 24-4)23. Uyumsuz ikiz çiftlerinde, daha ağır olan ikiz genellikle gebelik haftası ile uyumlu (appropriate for gestational age: AGA) iken, hafif olan ikiz ilerideki haftalarda gelişme kısıtlanması bulguları gösterir24.

Ağır büyüme uyumsuzluğu, monokoryonik ikizlerde (%11.3) dikoryonikler ile eşit sıklıkla (%12.1) görülmesine rağmen12, büyüme modeli ve altta yatan patofizyoloji muhtemelen farklıdır. Dikoryonik ikizlerde uyumsuzluk genellikle sadece gebeliğin geç döneminde ortaya çıkarken, büyüme uyumsuzluğunun başlangıcı monokoryonik ikizlerde, erken veya geç olarak ortaya çıkabilir ve önceden tahmin edilemez24. Monokoryonik ikizler, monozigotik olarak tanımlanır ve dolayısıyla ayni genetik büyüme potansiyeline sahiptirler. Bazen monokoryonik ikiz blastomerlerin eşit olmayan yerleşimi, büyüme potansiyelini değiştirerek çok erken başlayan uyumsuz büyümeyle sonuçlanır25.

Monokoryonik ikizlerde büyümeyi etkileyen üç faktör var gibi görünmektedir: a)tek plasentanın iki fetüs arasındaki paylaşımı, b)damarsal anastomozlar26, c)her bir plasenta bölümünün spiral arter invazyonunda gösterdiği etkinlik. Bu faktörler fetüsün oksijen ve besin ihtiyaçlarını karşılamak için bağımlı olduğu venöz dönüşün büyüklüğünü belirler. Her ne kadar, venöz dönüş miktarını ve fonksiyonel plasenta bölgesini her fetüs için antenatal dönemde tam olarak belirlemek imkansızsa da, umbilikal kordon giriş yeri iyi bir tahmin sağlamaktadır27. Plasenta çalışmaları, velamentöz ve normal kordon giriş yeri kombinasyonunun monokoryonik ikizlerde dikoryoniklerden üç kat sık (sırasıyla %18 ve %6) görüldüğünü göstermiştir. İlave olarak, bu monokoryonik ikizlerin yaklaşık yarısında %20 veya daha fazla oranda bir büyüme uyumsuzluğu mevcuttur28. Umbilikal kordon giriş yeri ultrasonografik olarak 18-20. gebelik haftaları arasında tespit edilebilir (Resim 24-5)29 ve bir grup monokoryonik ikiz büyüme uyumsuzluğu açısından yüksek riskli olarak belirlenebilir. Damarsal anastomozlar da monokoryonik ikizlerde fetal büyümeyi etkilemektedir. Bu durumda, küçük plasenta parçasına sahip ikize doğru dengelenmemiş bir arteriovenöz transfüzyon, daha küçük olan fetüs için bir avantaj olabilir. Bu “kurtarma” transfüzyonu eşit olmayan plasental dağılımlı monokoryonik ikizlerde büyüme uyumsuzluğu olmayışını açıklayabilir10. Son olarak, monokoryonik ikizlerdeki büyüme, küçük olan ikizin plasenta parçasının yetersiz implantasyonu tarafından belirleniyor olabilir ve bu durum spiral arterlerde kan akımına karşı direnç artışı ile tahmin edilebilir30.

Dikoryonik ikizler vakaların %90 kadarında dizigotiktir ve bu nedenle farklı genetik büyüme potansiyeli büyüme uyumsuzluğuna neden olabilir, bir ikiz “normal” SGA iken, diğeri “normal” AGA olabilir. İlave olarak, her bir ikizin ayrı olan fetoplasental dolaşımlarını bağlayan anastomozlar içermeyen, kendi plasentaları mevcuttur. Plasentanın yetersiz trofoblastik invazyonu, küçük olan ikizde tekillere benzer mekanizmalarla gelişme kısıtlanmasına yol açmaktadır31. Ayrıca dikoryonik ikizlerdeki büyüme uyumsuzluğu, plasentalar birleşik ise ayrı olanlara göre daha ağır olmaktadır32.

Pek çok çalışmacı ikiz gebeliklerde intrauterin gelişme kısıtlanmasını (IUGR) önceden belirleyebilmek için, 18-24. haftalar arasında uterin arter Dopplerinin kullanımını araştırmış ve %10‘luk ümit vermeyen bir sensitivite değerini ortaya koymuşlardır33,34. Ortalama uterin arter direnci ikizlerde tekil gebelere oranla, muhtemelen daha büyük olan plasental implantasyon alanına bağlı olarak daha düşüktür. İlave olarak, plasentanın AGA fetüsü besleyen, normal şekilde implante olan bölümü, yetersiz implante olan ve SGA fetüsü besleyen bölümün hemodinamik etkilerini hafifletiyor olabilir35.

Fetal Riskler

Çoğul gebeliklerde IUGR sonucunda oluşan fetal riskler tekillerdekilere benzemekte olup (12. Bölüme bakınız) intrauterin fetal ölüm ile kronik oksijen ve besin yetersizliğine bağlı olarak gelişen nörolojik morbiditeyi içermektedir. SGA bebeklerde AGA ile karşılaştırıldığında eritropoetin değerleri daha yüksektir. Büyüme uyumsuzluğu gösteren ikizlerde de hafif olanda, ağır olana oranla daha yüksek bulunur36. Benzer şekilde, çekirdekli kırmızı kan hücreleri hafif olan ikizde ağıra oranla daha fazla olmaya meyil göstermekte, uyumsuzluk arttıkça aradaki fark da artmaktadır37. Bu bulgular ayrıca ikizlerde gelişme kısıtlanmasının “fizyolojik” olmadığı, kronik fetal hipoksiyi gösterdiği görüşünü desteklemektedir. SGA dikoryonik ikizler, tekillerle karşılaştırıldığında benzer derecede perinatal ölüm riski taşımalarına rağmen, monokoryonik SGA ikizlerde perinatal mortalite oranı iki kat daha yüksektir19.

Büyüme uyumsuzluğu (doğum ağırlığı farkı ≥ %25), SGA gibi kötü prognoz olasılığını artırmaktadır. Uyumsuz ikizlerin çoğu bir veya daha fazla SGA bebek içerse de38, her iki ikizin de AGA olduğu uyumsuz çiftler, uyumsuz olmayanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek oranda risk taşırlar39. İkizlerin her ikisinin de SGA ve uyumsuz olduğu gebelikler en yüksek riski taşımaktadırlar40. Aynı durum, daha yüksek derecelerde uyumsuzlukla beraber, daha küçük veya orta boyuttaki fetüsün in utero ölüm olasılığının arttığı üçüzler için de geçerlidir41.

Büyüme uyumsuzluğu olan monokoryonik ikizler, uyumsuzluk olan dikoryonik ikizlerden daha fazla kötü prognoz riski taşımaktadır42. Ne yazık ki, monokoryonik ikizlerde uyumsuz büyüme üzerine yayınlanan veriler, TTTS ve izole uyumsuz büyüme vakalarının bir karışımını içermektedir. TTTS’da sıklıkla büyüme uyumsuzluğu olmasına rağmen, izole uyumsuzluktan ayırt edilmelidir ve bu ayırım, AGA olan fetüste büyüme uyumsuzluğu durumunda polihidramniyos (20. haftadan önce en derin vertikal cep ≥8cm, 20. haftadan sonra ≥10cm ise) bulunmaması ile yapılabilir (Resim 24-6). Monokoryoniklerde TTTS kapsamlı olarak çalışılmış olmasına rağmen, büyüme uyumsuzluğunun prognozu hakkında az şey bilinmektedir. Büyük toplum çalışmaları, büyüme uyumsuzluğu gösteren aynı cinsiyetteki ikizlerde (%30 monokoryonik, %70 dikoryonik), intrauterin ölüm riskinin, farklı cinsiyetteki (%100 dikoryonik) büyüme uyumsuzluğu olanlara oranla artmış olduğunu göstermektedir. Aynı cinsiyetteki ikizlerde, daha hafif ve daha ağır olan eşler, sırasıyla %10 ve %20 uyumsuzluk sınırından başlamak üzere artmış intrauterin ölüm riski taşımaktadır. Bu durum, farklı cinsiyetteki ikizlerde, sadece hafif olan ikiz eşinin, en az %20’lik uyumsuzluktan sonra başlayan intrauterin ölüm riskinin tersinedir40. Küçük vaka serilerinde (N=47), TTTS olmadan büyüme uyumsuzluğu (≥%20) gösteren mokoryonik ikizlerde intrauterin fetal ölüm (IUFÖ) oranı hafif olan ikiz için %25 kadar, aynı anda veya akabinde daha büyük olanın IUF֒ü için %25lik, genel olarak ise %6’lık oranlar bildirilmiştir. Büyüme uyumsuzluğu gösteren dikoryonik ikizleri içeren bir seride (N=29) 32. haftaya kadar beklendiğinde, küçük olan ikizde IUFÖ oranı %35 iken, daha büyük olan bütün olgular hayatta kalmıştır45.

Doğumdan sonra, IUGR ve büyüme uyumsuzluğu olan ikizler artmış oranda neonatal morbidite ve ölüm riski taşırlar46, 47. Uyumsuz çiftlerde, daha hafif olan ikizde sık olarak 5. dakika Apgar skoru daha düşük ve neonatal ölüm oranı daha yüksek izlenirken, ağır olanda 33-36. haftalar arasında gerçekleşen doğum nedeniyle daha fazla solunum problemi olmaktadır39. IUFÖ korkusu, acil olarak obstetrik girişime gidilmesine neden olurken, çoğul gebeliğin yol açtığı komplikasyonlara, bir de iyatrojenik prematüriteye bağlı olanları eklemektedir48. IUF֒ü önlemek için iyatrojenik erken doğum kararı alınırken, her fetüs için saptanan gebelik haftası ve tahmini doğum ağırlığı ile ilişkili ölüm ve engellilik risklerinin de hesaba katılması gereklidir.

Son olarak, IUGR’de serebral palsi (SP) riski artmaktadır49. Keza, büyüme uyumsuzluğu gösteren ikizler, uyumsuzluk göstermeyen ikizlere oranla artmış nörolojik gelişim morbiditesi ve SP riski taşımaktadır. Ancak, artan bu risk, uyumsuzluktan çok, daha düşük olan doğum ağırlıklarına ve daha erken doğmalarına bağlanabilir50. Preterm ikiz gebeliklerden oluşan yeni bir seride (GH 24-34 arasında), büyüme uyumsuzluğu gösteren monokoryonik ikizlerde SP olasılığı (%19) (n=20) iken, dikoryonik ikizlerde %5 (n=13) olarak bulunmuştur. Bu sıklık TTTS (n=15) vakalarında hayatta kalan ikiz eşinde bildirilen %4’lük SP oranından yüksek iken51, özellikle büyüme uyumsuzluğu gösteren monokoryonik ikizlerin kötü prognoz açısından yüksek risk taşıdıklarını göstermektedir. Bir fetüsün intrauterin ölümü, hayatta kalan açısından SP olasılığının güçlü bir belirtecidir. Toplum çalışmalarında gösterildiği gibi, farklı cinsiyetteki ikizlerden hayatta kalanı 1000’de 30 SP riski taşırken, bu risk aynı cinsiyette olanlarda 1000’de 106’ya kadar ulaşabilmektedir52. Adegbite’ın intrauterin fetal ölüm saptanan dört vakalık büyüme uyumsuzluğu serisinde, sağ kalan üç yenidoğanın üçünde de SP mevcuttur51.

Yönetim Seçenekleri

Yönetimin amaçları tekillere benzer olarak, intrauterin fetal ölümü, oksijen ve beslenme yetersizliğine bağlı uzun dönemde nörolojik hasarı önlemektir. Ancak bu tartışma, üçüzlerden çok daha fazla görülmesi nedeniyle ikizlerle sınırlıdır. Keza, ikizin üzerindeki çoğul gebeliklerde büyüme problemleri daha sıktır ve daha erken ortaya çıkar, bunlardaki yönetim şekilleri de ikizlerdekine benzemektedir. Patofizyoloji ve prognozun farklılığından dolayı, monokoryonik ve dikoryonik ikizlerin yönetimi ayrı olarak tartışılmıştır. Küçük bir paragraf da ilk trimesterde yeterli koryonisite tespiti yapılma imkanı olmamış olan ikiz gebeliklerin yönetimine ayrılmıştır.

Dikoryonik İkizler

Dikoryonik ikizler aslında, aynı zamanda aynı döl yatağına yerleşen ayrı tekillerdir. Bu nedenle, tanı ve takibi tekil gebeliklerdeki IUGR ile benzerdir (12. Bölüme bakınız).

ANTENATAL TANI

Erken başlayan, ağır IUGR vakalarında, bu fetüsler genellikle sıkı antenatal takip ve iyatrojenik erken doğumdan fayda görmedikleri için, anöploidi, yapısal anomali ve konjenital enfeksiyon ekarte edilmelidir. Amniyos sıvısı ve Doppler bulgularının değerlendirilmesi, IUGR fetüsün, konstitüsyonel veya anormal SGA olandan ayırdedilmesine yardım eder.

FETAL TAKİP

Dikoryonik ikizlerde IUGR’nin takip metodları, fetal büyüme ve amniyotik sıvının değerlendirilmesi, nonstres test, biyofizik profil skoru ve Dopplerin bir kombinasyonundan oluşmaktadır. Uteroplasenter yetersizlik tekillere benzer olarak, ilerleyen bir kötüleşme ve hipoksiyi gösteren bir seri Doppler ve biyofizik profil değişikliği ile ilşkilidir.

TEDAVİ

Konservatif yaklaşımdaki IUFÖ riski ile iyatrojenik prematürite riski dengelenmelidir. Her iki ikiz eşinde de eşit derecede gelişme kısıtlanması mevcutsa (nadiren görülür), riskler her ikisi için de benzerdir. Ancak, en sık görülen senaryo gelişim kısıtlanması olan ikizin uyumsuz büyümesidir. Fetal hipokseminin güvenilir şekilde tespitini sağlayan Doppler değişiklikleri 11 ve 12. bölümde tartışılmıştır. Hipoksemik ikizin erken doğurtulması ile, AGA olanı prematürite risklerine maruz kalacaktır. Bu nedenle, erken başlangıçlı ağır büyüme uyumsuzluğu gösteren dikoryonik ikizlerde, SGA olanın durumu gözardı edilerek, AGA ikiz için iyatrojenik prematüriteye bağlı ölüm ve engellilik olasılığı minimal olana kadar doğum geciktirilmelidir. Bir seride, gebelik haftası 32 oluncaya kadar veya tahmini doğum ağırlığı 1500g’ın üzerine çıkana kadar beklemek, SGA fetüste %35 oranında intrauterin fetal ölüm ile sonlanırken, AGA olanda ölüm ve engellilik görülmemiştir45. Yapılacak herhangi bir girişimin zamanlaması SGA ikizin tanısının kesinliğine ve her iki fetüsün sağkalım ve engellilik şanslarına bağlıyken, fetüsün sıkı takibi duruma göre başlatılmalıdır. Matürasyonu hızlandırmak için antenatal kortikosteroid tedavisinin etkinliği ikizlerde yeteri kadar araştırılmamıştır. Ancak, mevcut bilgiler, ikizleri uyumsuz, herhangi bir zamanda erken doğum yapabilecek olan gebelere kotikosteroid verilmesinin mantıklı olacağını göstermektedir. Eğer imkan varsa, fetal akciğer matüritesi değerlendirilebilir. Özellikle 32. haftadan önce ikizlerde her iki keseden de örnek alınması önerilmektedir53.

Monokoryonik İkizler

Monokoryonik ikizler birbirinin aynı olan genetik yapıya sahiptir ve tek plasentayı paylaşırlar. Dolaşımları plasenta içerisindeki damarsal ağ üzerinden birbirine bağlanmıştır. Bu nedenle, monokoryonik ikizlerde IUGR yönetiminin kendine has zorlukları vardır.

ANTENATAL TANI

Anöploidi, yapısal anomaliler ve konjenital enfeksiyon olasılığını dışlama gerekliliği monokoryonik ikizler için de geçerlidir. Monokoryonik ikiz eşleri, insanlarda en sık görülen anöploidileri tek olarak taşıyabilirler25, 54,55. Bu çok nadir görülen heterokaryotipli monokoryonik ikizlerin tanınması için her iki keseden de örnek alınmalıdır. İlave olarak, yapısal anomaliler monokoryonik ikizlerde daha sıktır56 ve genellikle sadece tek fetüste bulunur57. Öte yandan, konjenital enfeksiyon tipik olarak her iki ikiz eşini de etkiler, ancak şiddeti farklı derecelerde olabilir. Büyüme uyumsuzluğu durumunda, AGA olan fetüsün polihidramniyotik olmaması, gelişme kısıtlanmasını TTTS sendromundan ayırt ettirir.

FETAL TAKİP

Gelişme kısıtlanması olan monokoryonik ikizlerde fetal iyilik halinin takibi için en iyi yöntemin hangisi olduğu açık değildir. Monokoryonik ikizlerde umbilikal arterin Doppler ile incelenmesi, tekil veya dikoryoniklerdeki prognostik değere sahip olmayabilir. Kan akımına direncin bir göstergesi olan umbilikal arter dalga formu, monokoryonik ikizlerde sadece spiral arterlerin invazyon yeterliliği ile değil, damarsal anastomozlar arasındaki şantlar ve akım yönelimi tarafından da belirlenmektedir.

Arterden artere büyük anastomozlar, umbilikal arter dalga formunu etkileyerek , aralıklı olarak diyastol sonu akım kaybı, hatta tersine akıma neden olabilirler58. Bu olay tipik olarak, ağır büyüme uyumsuzluğu gösteren monokoryonik bir çiftin SGA olan tekinde ortaya çıkar (Resim 24-7) 59,60. Bu fetüslerde, Doppler bulgularında veya biyofizik profil skorunda bozulma belirtileri olmadan, beklenmedik bir şekilde intrauterin fetal ölüm gerçekleşebilir (yayınlanmamış gözlemler). Bu olay, arterden artere büyük anastomozların akut kanamayı kolaylaştırması veya diğer hemodinamik değişiklikler nedeniyle meydana gelmektedir. Diğer yandan, büyüme uyumsuzluğu gösteren bazı vakaların SGA olan ikizlerinde fetal prognoza kötü etkisi olmayan diyastol sonu akım kaybı, 13. hafta kadar erken bir dönemden itibaren saptanabilir10. Fetal iyilik halini en iyi belirlediği düşünülen beyin koruyucu etki ve venöz Doppler dalga formunun monokoryonik ikizlerdeki anlamlılığı üzerinde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada gelişme kısıtlanması olan monokoryonik ikizlerin %70’inde beyin koruyucu etki bulgularına rastlanmış, ancak bunun prognoza olan yansıması bildirilmemiştir. Gelişme kısıtlanması olan monokoryonik ikizlerde Dopplerin potansiyel kullanımının belirlenmesi için yeni çalışmaların gerektiği açıktır. Halihazırda, biyofizik profil (NST dahil), kullanılabilecek en iyi yöntem gibi görünmektedir.

TEDAVİ

Neredeyse zorunlu halde bulunan paylaşılmış dolaşım, monokoryonik ikizlerin yönetimini zorlaştırır. Dikoryonik ikizlerde, tek fetüsün intrauterin ölümü, hayatta kalanın %5-10 oranında perinatal dönemde kaybı veya engelli olmasına neden olur. Bunun nedeni büyük oranda ileri derecedeki prematüritedir. Tersine, monokoryonik ikizlerde tek fetüsün İUF֒ü %10-25 oranında her ikisinin de ölümüne, %25-45 oranında da yaşayan ikizde antenatal dönemden itibaren gelişen beyin hasarına neden olur. Bu ek morbidite ve mortalite, ileri derecedeki preterm doğuma ilave olarak, tek ikizin ölümü ile oluşan basınç farkı ve ölü ikizin fetoplasental ünitesine doğru oluşan akut kan kaçağına bağlıdır61,62. SGA olan fetüslerde 32. haftaya kadar fetüsün durumunu dikkate almadan yapılan konservatif yaklaşım bu nedenle monokoryonik ikizler için uygun değildir. Ağır, erken başlangıçlı büyüme uyumsuzluğu gösteren monokoryonik ikizlerde muhtemel yönetim seçenekleri; konservatif yaklaşımla zamanında doğum, umbilikal kordonun kapatılması ile selektif fetisid veya damarsal anastomozların selektif koagülasyonudur. Konservatif yaklaşımdaki sorun İUF֒ün önceden bilinemeyen ve büyük sorunlara neden olacak şekilde viyabilite öncesinde gerçekleşmesidir. İUFÖ özellikle viyabl evredeki bir gebelik haftasında meydana geldiyse dramatiktir. Sonuç olarak, bazıları %25’in üzerinde büyüme uyumsuzluğu gösteren bütün monokoryonik ikizlerin, maternal kortikosteroid uygulamasını takiben 32. haftada veya en geç fetal akciğer matüritesinin sağlandığı gösterildikten sonra elektif doğurtulmasını önermektedir.

Viyabilite öncesinde fetal ölüm tehdidi bulguları mevcutsa, umbilikal kordonun kapatılması düşünülebilir. Kordon kapatılmasının mantığı, yaşayan ikizi spontan kaybın yan etkilerinden daha iyi koruyabilecek olmasıdır. Ancak, maksimum sağkalım oranının %50 olması, en büyük çekinceyi oluşturmaktadır. Ayrıca, monokoryonik ikizlerde hangi belirtilerin muhtemel fetal ölümü önceden gösterdiği her zaman açık değildir. SGA olan ikizin ölümü durumunda, fetoplasental yapının daha küçük olması nedeniyle, diğer ikizin ölümü veya nörolojik hasara uğrama riski daha az olabilir.

Damarsal anastomozlara 26. haftadan önce selektif fotokoagülasyon uygulandığında, iki fetal dolaşım arasındaki bağlantı kesilerek monokoryonik plasenta fonksiyonel dikoryonik plasenta haline getirilmekte ve AGA ikiz, SGA ikizin kaybının doğurabileceği yan etkilerden korunmaktadır. Ancak, tedavi edilen ve konservatif davranılan vakaların karşılaştırıldığı küçük vaka serilerinde sağkalım ve nörolojik morbidite oranlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır44,63. Belirgin bir faydanın olmaması durumu, pek çok şekilde açıklanabilir. İlk olarak, büyüme uyumsuzluğunda yapılacak selektif koagülasyon TTTS’deki gibi hidramniyosun olmayışı nedeniyle teknik olarak daha zordur. İkinci olarak, büyüme uyumsuzluğunun nedeni sıklıkla eşitsiz paylaşımdır ve damarsal anastomozların koagülasyonu zaten kritik seviyede olan SGA ikizin plasenta rezervini daha da azaltır. Üçüncü olarak, dengesiz olan dolaşım AGA ikizi zaten zarara uğratmış olabilir. Ve son olarak, monokoryonik ikizlerin doğası daha iyi anlaşılmalıdır, çünkü fazla müdahale içeren bir tedavi planı, SGA fetüs in utero kaybedilmeden önce viyabilite kazanabilecek olan gebeliklerin tamamının kaybına neden olabilir. Bu yüksek riskli gebeliklerin yönetiminin, ebeveynin, fetal tıp uzmanının, yenidoğan ve doğum hekiminin katkılarıyla vakaya özel hale getirilmesinin gerektiği açıktır.

Koryonisitesi Bilinmeyen İkizler

İkinci trimesterde, büyüme uyumsuzluğu gösteren, aynı cinsiyetteki ikizlerin koryonisitesinin belirlenmesi zor olabilir. Oligohidramniyos ile birlikte, SGA olan fetüsün üzerine yapışan ikizler arası membran, özellikle membran kalınlığının veya lambda belirtisinin varlığı veya yokluğunun tayinini güvenilmez hale getirmektedir.

Aynı cinsiyetteki 10 ikizden üçünün monokoryonik olduğu tahmin edilmektedir. Bu gibi durumlarda, karakteristik çift yönlü dalga formuyla (Resim 24-8) arterden artere anastomozların tespit edilmesi, monokoryonisiteyi %100 güvenilirlikle doğrular64.

Ayrıca, amniyosentez yoluyla zigositenin DNA ile tespitinde dizigosite doğrulanırsa, monokoryonisite ekarte edilir65. Hala şüphe bulunan vakalarda, gebeliğin monokoryonik ikiz gibi yönetilmesi akıllıca olacaktır.

MONOAMNİYOTİK İKİZLER

Genel

Fertilizasyondan 9 gün sonra, iç hücre kütlesinin bölünmesi sonucunda monokoryonik monoamniyotik ikizler oluşur. Bu ikizlerin sadece plasentaları değil, amniyotik keseleri de ortaktır. Monoamniyotik ikizler nadirdir, 10.000 gebelikte bir görülür ve monokoryonik ikizlerin %5’ini oluştururlar66. Umbilikal kordonlar, genellikle birbirine yakın olarak plasentaya ortadan girer ve pek çok derin ve yüzeyel geniş çaplı (8-12mm) anastomoz ikizlerin plasenta ana damarlarını birbirine bağlar67 (Resim 24-9).

Monoamniyotik ikiz gebelik tanısı, erken ilk trimesterde tek yolk kesesi68, iki fetal kutup içeren bir amniyotik kese ve tek bir plasentanın varlığıyla güvenilir olarak koyulabilir. Monoamniyotik ikizlerde kordon dolanması tanı koydurucudur ve sıklıkla ilk trimesterde dahi umbilikal kordon damarlarının oluşturduğu dolanmış kitlenin içerisinde Doppler ile iki ayrı kalp atımının gösterilmesiyle ispat edilebilir69,70 (Resim 24-10). Günümüzün daha net çözünürlüklü ultrasonografi teknolojisi, diamniyotik ve monoamniyotik ikizler arasındaki ayırımın yapılmasına genellikle izin vermektedir. Duruma göre yüksek frekanslı transvaginal ultrasonografi ile ayırıcı bir membran varlığını doğrulamak veya reddetmek mümkündür. “Sıkışmış ikiz (stuck twin) olayı” ayırıcı membranın görülmesindeki zorluktan dolayı genellikle yanlış olarak monoamniyotik ikiz gebelik olarak değerlendirilir. Ancak, sıkışmış ikizin sabit pozisyonu, monoamniyotik ikiz gebeliklerde her iki fetüsün serbest olarak hareket etmesi nedeniyle, tanıyı ekarte ettirir.

Fetal Riskler

Monoamniyotik ikizler, artmış konjenital anomali ve ani İUFÖ riski taşımaktadır. Nadir de olsalar, yapışık ikizler ekarte edilmelidir. Yapışık ikizler, fertilizasyonun 12. gününden sonra embriyonik diskin, tam olmayan ayrılması sonucu oluşur ve tahmini sıklığı 50.000 gebelikte birdir. Tanı, ilk trimester gibi erken bir dönemde, fetal vücutların yakın ve sabit pozisyonu ve cilt çizgilerinin bazı noktalarda birleşmesi ile koyulabilir71 (Resim 24-11). İntrauterin fetal ölüm, yapışık ikizlerin %60’ında meydana gelir ve canlı doğanların ise büyük çoğunluğu ağır anomaliler nedeniyle veya yapılan cerrahi müdahale sonucunda ölürler72. Yapışık ikizlerin dışında, monoamniyotik ikizlerin %38-50’sinde görülen konjenital malformasyonlar, genellikle sadece bir ikizde mevcuttur66,73. Monoamniyotik ikizlerde perinatal ölümlerin en az üçte biri konjenital anomalilere bağlıdır74. Embriyonun geç dönemde bölünmesi ve büyük anastomozlar nedeniyle oluşan hemodinamik dengesizlik, bu oldukça yüksek olan sıklığın nedeni olabilir. Yapısal olarak normal monoamniyotik ikizlerde, ani intrauterin fetal kayıp, İUF֒ün en önemli nedenidir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, dikkatli bir fetal takip ve erken doğum ile %2.4-%10 arasında oranlar bildirilmiştir74,75. Daha önceki yayınlarda bu risk %30-70 arasında idi76,77. Ancak, bu serilerdeki gebeliklerin çoğu ikinci trimesterde tanınmıştı ve ilk trimesterde tanı koyulan vakalar dahil edilseydi İUFÖ oranı daha yüksek olabilirdi66. Umbilikal kordon dolanması uzun süredir, yüksek mortalite oranının tek nedeni olarak düşünülüyordu, ancak hemen hemen bütün monoamniyotik ikizlerin doğum sırasında kordonları dolanmış bulunur (Resim 24-12) ve genellikle gebeliğin erken döneminden itibaren bu durumdadırlar. Katkıda bulunan önemli bir faktör olan “akut” TTTS, belki de kordon kompresyonu ile başlamaktadır. Büyük çaplı anastomozlar üzerinden gelişen akut hemodinamik dengesizlikler, monoamniyotik ikizlerdeki %70’lik ikili İUF֒e karşılık67, diamniyotik ikizlerdeki %25’lik oranı61 açıklayabilir. Gerçekte, kronik TTTS monoamniyotik ikizlerde nadiren bildirilmiştir, belki de bunun nedeni geniş çaplı anastomozlar üzerinden geçen miktarın uzun süre tolere edilememesi ve her iki ikizin ani İUF֒üne neden olmasıdır. Ölümler genellikle birbiri ardından kısa süre içerisinde gerçekleşir. Ancak, ikiz eşi yaşarsa mevcut kordon dolanması, gebeliğin ileriki dönemlerinde İUFÖ veya asfiksiye sebep olabilir78,79.

Yönetim Seçenekleri

Yönetimin temel noktası, 16-18. haftalar arasında yapılan detaylı anomali taramasıdır. Bunu iki haftada bir fetal büyüme ve amniyotik sıvı miktarını değerlendirmek üzere yapılan incelemeler takip eder. Sıkı antenatal takip 26-28. haftalar arasında başlar ve doğum gereken zamanında gerçekleştirilir. Yazarların kanaatine göre doğum, 32. gebelik haftasından önce veya en geç akciğer maturitesi sağlandığında planlanmalıdır. Ancak 32. gebelik haftasından sonra oldukça düşük kayıp oranlarından bahsedenler de vardır ve bunun muhtemel nedeni fetal hareket için yerin azalması olabilir80. Monoamniyotik ikiz gebeliklerin uyumsuz anomalilerinde selektif fetisid, fetoskopi/ultrasonografi eşliğinde umbilikal kordonun koagülasyonu ve laser ile kesilmesi yoluyla başarılabilir (Resim 24-13). Bu işlem, kordon dolanması nedeniyle, diamniyotik ikizlerdekinden daha zor olabilir. Fetoskopi için ilave bir port yerleştirilmesi, kordonun kesilmesini kolaylaştırabilir ve doğru kordonun tespit edilebilmesini kısmen sağlar, ancak tek port girişi ile yapılan işlemlerle karşılaştırıldığında henüz bilinmeyen düzeyde preterm erken membran rüptürü riskini de beraberinde getirir.

Monoamniyotik ikizlerde İUFÖ önceden tahmin edilemeden ani olarak meydana gelse de, dikkatli antenatal takip ve erken elektif doğum perinatal sağkalım oranını %90’ın üzerine çıkarmaktadır75. Ancak, bu vakaların yönetiminde seçilecek en iyi yöntem bilinmemektedir. Genel olarak, sıkı perinatal takibin 26-28. gebelik haftaları arasında, düzenli NST, biyofizik profil, Doppler ve gelişimin takibi için ultrasonografi ile başlatılmasının gerektiği konusunda fikir birliği mevcuttur. Nonstres testin tavsiye edilen sıklığı tartışmalıdır ve literatürde haftada ikiden, günde birkaç kereye kadar değişmektedir. Olayların ani gelişimi, nonstres testin kullanımındaki yüksek sıklığı haklı çıkarmaktadır, ancak aradaki dönemde de fetal ölümün olması mümkündür. Bazıları haftalık ultrasonografi ile biyofizik profil skorunun belirlenmesini savunmaktadırlar, ancak fetüslerin kronik hipoksiden ziyade, akut olaylar nedeniyle kaybedildikleri unutulmamalıdır. Umbilikal arterde diyastolik çentik81 ve kayıp/ters diyastol sonu akım gibi anormal Doppler dalga formlarının kordon basısının bulguları olduğu bildirilmiştir. Monokoryonik ikizlerin geneline benzer olarak, anormal umbilikal arter Doppler sonucunun prediktif değeri tekillerdekinden farklıdır ve biyofizik profil skorlaması gibi ilave bir değerlendirme gerektirmektedir82. Hastaneye yatırılma gerekliliği tartışmalıdır ve bu karar ultrasonografi ve antenatal testlerin sonuçlarına göre vakaya özel olarak verilmelidir83. Sulindac, monoamniyotik ikizlerde medikal amniyoredüksiyon amacıyla kullanılabilecek ‘güvenli’ bir ajan olarak öne sürülmektedir84. Ancak, akut transfüzyon önemli bir faktör gibi göründüğü için, 32. haftadan sonra sulindac kullanımına rağmen66 İUFÖ meydana gelebilir85. Bu nedenlerle, biz 32. gebelik haftasında mümkünse doğumu öneriyoruz. Başarılı vaginal doğum vakaları bildirilmiş olsa da, kordon dolanması ve ilk fetüsün boynunda sıkı şekilde bulunabilen ikinci fetüsün kordonunun86 klempe edilmesi sorununu önlemek amacıyla elektif olarak yapılacak olan sezaryen tercih edilen doğum şeklidir.

BİR FETÜSÜN İNTRAUTERİN ÖLÜMÜ

Genel

Çoğul gebelikte fetüsler tekillere oranla intrauterin ölüme daha meyillidir87. Fetüs sayısı arttıkça beklendiği gibi risk de artmaktadır88. Yüksek sayıdaki çoğul gebeliklerde tek fetüsün intrauterin ölüm oranını ilk trimesterde belirlemek, kaybın çoğul gebelik veya İUFÖ tanısı koyulmadan önce meydana gelmiş olmasından dolayı, zordur. Ayrıca “kaybolan embriyo sendromu” tanınamamış olabilir veya retromembranöz kan birikimi şeklinde yanlış tanı koyulmuş olabilir (Resim 24-14).

Fetüs kalıntıları net olarak tespit edildiğinde veya önceden varlığı bilinen bir fetüsün sonraki ultrasonografik inceleme sırasında ölümü gösterildiğinde, tek İUFÖ tanısı koyulmalıdır. IVF sonucu oluşan, ilk trimester boyunca düzenli takip edilen ikiz gebeliklerde tek İUFÖ riski yaşa bağlı olup %10-20 arasındadır ve vakaların çoğu 12. gebelik haftasından önce meydana gelir89. IVF gebeliklerinin %90’dan fazlasının dikoryonik olması dolayısıyla, bu vakalar halen dikoryonik ikizlerin ilk trimesterde tek İUF֒ü hakkında en geçerli tahmini değeri sağlamaktadırlar90. 10-14. haftalar arasında yapılan bir genel toplum taramasında, tek İUF֒ün sıklığı dikoryonik ikizlerde %4 ve monokoryonik ikiz gebeliklerde %1’den az (tekillerde %2) olarak bildirilmiştir. Her iki fetüsün ölümü dikoryoniklerde %1.6 ve mokoryonik ikizlerde %2’dir91. Nitekim çift İUFÖ monokoryonik ikizlerde tek İUF֒ünden daha sıktır.

Eşit olmayan plasenta paylaşımı veya hemodinamik dengesizlikler monokoryonik ikizlerde tek İUF֒e, fetal dolaşımın bağlantılı olması nedeniyle de çift İUF֒e neden olur. Ayrıca, kromozom anomalileri veya kötü bir maternal faktör (enfeksiyon, teratojenler) her iki fetüsü benzer olarak etkileyecektir. Tersine, tek İUFÖ dikoryonik ikizlerde çift İUF֒den iki kat sıktır ve kromozom anomalisi veya yapısal anomali ve plasentasyon yetersizliğiyle açıklanabilir. Her fetüsün ayrı fetoplasental dolaşımı olması nedeniyle, tek İUFÖ ikiz eşinin ölümüne neden olmaz. Dikoryonik ikizlerin %10 kadarı monozigotiktir ve bu nedenle kromozom anomalisi açısından uyumludurlar. Dikoryonik ikizlerde çift İUFÖ aynı kötü maternal faktöre maruz kalmaları nedeniyle görülebilir.

Gebeliğin 10-14. haftaları arasında, tek İUFÖ dikoryoniklerin %2’sinde, monokoryonik ikizlerin %4’ünde meydana gelir. Çift İUFÖ dikoryoniklerin %0.2’sinde ve monokoryonik ikizlerin en az %6’sında meydana gelir. Monokoryonik ikizlerdeki bu fazladan fetal kayıp 24. haftadan önce olur ve büyük oranda bağlantılı fetal dolaşımların komplikasyonları sonucunda gerçekleşir12. Gebeliğin sonuna doğru, ikizlerde İUFÖ riski, 33. haftada 1/3333 değerine, 36. haftada 1/313 ve 39. haftadan sonra 1/69 değerine ulaşır. İkizlerde 37-38. haftalardaki İUFÖ oranları, postterm tekil gebeliklerdekine eşittir ve komplike olmayan ikiz gebelikler bu dönüm noktasına ulaşmışsa, tamamlanmış 37-38. haftalarda elektif doğum yaptırılabilir92. Miadına yakın gebeliklerde koryonisiteye bağlı İUFÖ riski ile ilgili veriler mevcut değildir.

Fetal Riskler

Tek fetüsün intrauterin ölümü halinde yaşayan fetüsün prognozu ilk ve en önemli olarak koryonisiteye bağlıdır. Akıbeti daha az derecede, ölen fetüsün gebelik yaşı belirlemektedir. İlk trimesterde tek İUF֒ün etkileri ile ilgili bilgi birikimi azdır. Yine de, monokoryonik bir ikiz gebelikte tek İUFÖ ya diğerinin de ölümüne ya da düşüğe yol açıyor gibi görünmektedir. Nadiren hayatta kalan ikiz eşi, damarsal anastomozlar üzerinden tersine transfüzyonla (twin reversed arterial perfusion (TRAP) durumu) ölü olan ikizin ‘kaybolmasını’ önleyebilir93. Monokoryonik bir ikiz gebelikte tek İUFÖ halinde renkli Doppler ile TRAP olmadığı gösterilmeli, şüphe varsa takibe alınmalıdır. Bazı tekil doğum vakalarında görülen serebral palsi, renal agenezi ve intestinal atrezi gibi konjenital anomalilerin, bir monokoryonik ikiz gebeliğin erken döneminde fark edilmemiş tek fetüs ölümü sonucunda ortaya çıkan agonal hemodinamik olaylara bağlanarak açıklanabileceği öne sürülmüştür94.

Dikoryonik ikizlerde ilk trimesterde tek İUFÖ halinde akıbet genellikle iyidir, ancak tek İUFÖ birinci trimesterin sonuna doğru meydana geldiyse, özellikle erken doğum ve düşük olasılığı artmıştır. Gebeliğin 10-14. haftaları arasında tanısı koyulmuş tek İUF֒lerden oluşan vaka serilerinde, dikoryonik ikizlerin %18’i (3/16) daha sonra düşükle sonuçlanmıştır91.

İkinci ve üçüncü trimester sırasında tek İUFÖ olan dikoryonik ikizlerde hayatta kalanların %5-10’unda ölüm ve engellilik görülür. Bunların tahminen büyük bölümü ileri derecede prematüriteye bağlıyken, bazı vakalarda maternal kaynaklı olumsuz durum, bir ikizin kaybına neden olurken, diğerine ise sadece hasar vermektedir.

Tersine, monokoryonik ikizlerde, tek fetüsün intrauterin ölümü, akut TTTS ve ileri derecede prematüriteye bağlı riskler nedeniyle %10-25’inde her ikisinin de ölümü, %25-45’inde ise beyin hasarıyla sonuçlanır61,62. Tek kayıp olan dikoryonik ikizlerdeki sağkalım gebelik yaşı ile ilgilidir. Olay 20-24 haftalar arasında olmuşsa sağkalım %71 iken, 37. haftadan sonra sağkalım %98’e çıkmaktadır88. Dikoryonik ikizlerde tek kayıp sonrası bildirilen serebral palsi oranı 1000 yaşayanda 30 iken, tekillerde 1000’de 1’dir52,95. Oranlar karşılaştırıldığında artan riskin en önemli nedeninin prematürite olduğu anlaşılır. Monokoryonik ikizlerde tek kaybın gerçekleştiği gebelik haftasının prognoza etkisi bu kadar net değildir. Tek fetüsün erken ölümü daha sık olarak ikiz eşinin de ölümüne neden oluyor gibi görünmektedir. Ancak, ikiz eşi hayatta kalırsa, ağır morbidite daha seyrektir. Tersine, geç dönemdeki tek kayıp daha sık olarak, nörolojik hasarlı bir bebeğin doğumuyla sonuçlanmaktadır62,96. Monokoryonik ikizlerde tek intrauterin fetal ölüm durumunda, spesifik serebral palsi oranları mevcut değildir. Ancak aynı cinsiyetteki ikizlerde (%30 monokoryonik ve %70 dikoryonik) tek kayıp sonrası serebral palsi oranı 1000 yaşayanda 106 iken, bu oran değişik cinsiyette (%100 dikoryonik) olanlardan üç kat daha fazladır52. İlave olarak, serebral palsili aynı cinsiyette olan ikiz grubunda plasenta oluşumu çoğunlukla monokoryoniktir95. Beyin hasarı çoğunlukla sonografik olarak tespit edilebilir, ancak genellikle haftalar sonra belirgin hale gelir. Prenatal MRI, beyin lezyonlarını daha erken dönemde ve daha iyi bir tanımlama ile saptayabilir97,98. Porensefali, multikistik ensefalomalasi, ventrikülomegali, serebral atrofi ve serebellar veya serebral infarktlar beyin hasarının sonografik belirtileridir. Renal korteks nekrozu, ince barsak atrezisi, deri aplazisi ve ekstremite infarktüsü daha nadir olarak bildirilen komplikasyonlardır.

Ölü olan fetüsten yaşayan fetüse tromboplastin geçişi ile oluşan tromboembolik olaylar bu lezyonlardan sorumlu tutulmaktadır99. Perinatal dönemde dolaşımın sabit olmaması ve akut kanama iyi kaydedilmiş olsa da, yapılan çalışmalarda tromboemboli bulguları saptanamamıştır100. Tek kayıp vakalarında koryonik tabakanın Doppler ile incelemesinde ölmüş olan fetüste tersine perfüzyon izlenmiş101, 24 saat içerisinde yapılan fetal kan örneklemelerinde ise, yaşayan fetüste pıhtılaşma testleri normal olduğu halde hematokrit düşüşü saptanmıştır102. Ayrıca verici ikizin kaybından sonra 3 saat içerisinde fetoskopi yapılarak, akımın tersine dönmüş olduğu ve donörün pletorik, alıcının ise anemik durumu tespit edilmiştir103. Hayatta kalanın akıbeti, sadece tek kayıp sırasındaki gebelik yaşına değil, damarsal anastomozların tipi ile yönüne ve kaybedilen ikizin fetoplasental kitlesine de bağlıdır. Arterden artere anastomozların yüzeyel olduğu durumlarda ölüm ve nörolojik hasar oranları artmaktadır61. Ancak arterden artere anastomozlar olmasa da, belirgin anemi ve ikiz eşinin ölümü meydana gelebilir96. Amniyodrenaj ile tedavi edilen TTTS’da tek kaybın akıbeti, TTTS ile ilişkili olmayan tek kayıptan farklı değildir ve tek kayıp riski verici ve alıcılar için benzerdir. Transfüzyonun yönü daha çok alıcı fetüse doğru olacağı için, verici fetüsün tek ölümü alıcınınki ile karşılaştırıldığında, ikiz eşi kaybının ve nörolojik hasar riskinin daha düşük olduğu düşünülmektedir61. Ancak, diğer küçük serilerde, anemi ve kötü pronoz sıklığının, hayatta kalan alıcı ve vericilerde benzer olduğu görülmüştür96,104. Damarsal anastomozların laser koagülasyonu ile yapılan TTTS tedavisi amniyodrenajdan daha sık olarak tek kayıp ile sonuçlansa da, çift fetüsün kaybı genellikle daha seyrektir105. Anlamlı olarak, laser sonrası tek kayıp durumunda hayatta kalanda anemi seyrektir106 ve nörolojik morbidite107 amniyodrenaj sonrasından daha az görülür106,108. Bu bulgular, damarsal anastomozların monokoryonik ikizlerde tek kayba bağlı kötü prognozun çoğundan sorumlu olduğu görüşünü desteklemektedir.

Yönetim Seçenekleri

Çoğul gebeliklerde tek İUFÖ halinde koryonisitenin bilinmesi yönetimin temelini oluşturur. Patofizyoloji ve prognozun farklı olması nedeniyle, monokoryonik ve dikoryonik ikizlerde tek fetüs kaybının yönetimi ayrı olarak tartışılmıştır. Konuları gereksiz bir şekilde zorlaştırmamak için, tartışma ikizlerle sınırlandırılmıştır. Daha yüksek sayıdaki çoğul gebeliklerde tek kayıp daha sık ve yönetimi daha zor olmasına rağmen, büyük oranda ikizlerle aynı prensiplere dayandırılmaktadır. Küçük bir paragraf da her iki gruba ait sorunlara ayrılmıştır.

Dikoryonik İkizler

Dikoryonik ikizlerde tek İUF֒ün başlıca riskleri düşük ve ileri derecede preterm doğumdur. Bu nedenle, hayatta kalanın gelişimi ve iyilik halinin değerlendirildiği düzenli ultrasonografilerle konservatif yönetim tavsiye edilmektedir. Aslında, ebeveynin anksiyetesi doğum hekimini girişime zorlayan önemli bir faktördür ve bu karışık duygusal tepkiler uygun şekilde yönlendirilmelidir109.

Monokoryonik İkizler

Monokoryonik ikizlerde tek İUFÖ durumunda oluşabilecek başlıca riskler, akut TTTS’na bağlı ölüm ve iskemik beyin hasarıdır. Gebelik haftasına bağlı olarak, düşük ve ileri derecede erken doğum riskleri de eklenebilir. Hayatta kalanın sonradan ölümünün ve özellikle iskemik beyin hasarının, ikiz eşinin ölümü sırasında veya hemen sonrasında meydana geldiği tahmin edilmektedir. Bu nedenle, tek İUFÖ tanısı koyulduğunda erken davranarak preterm doğum yaptırmak uygun değildir, bu sadece hayatta kalan ikize prematürite komplikasyonlarını da yükleyerek prognozu kötüleştirmektedir. Ayrıca, uzun ölüm-doğum aralığı, kısa ölüm-doğum aralığı ile karşılaştırıldığında, prognoz daha iyidir, bu da konservatif yönetimin faydasını desteklemektedir62. Tek kayıplı monokoryonik ikiz gebelikler, yeterli neonatal destekleri olan tersiyer referans merkezleri tarafından değerlendirilmelidir. Beyin hasarını saptamak amacıyla, fetal beyin düzenli olarak detaylı şekilde (verteks ise transvaginal) ultrasonografi ile incelenmelidir. Kanamadan farklı olarak, iskemik beyin hasarının erken dönemde gösterilmesi zordur, erken tespitte MRI yardımcı olabilir97,98. Bir çalışmada gösterildiği gibi, anemik olmayan bütün fetüslerın akıbetinin iyi olması ve beyin hasarı geliştirmemeleri nedeniyle, tek İUF֒den kısa süre sonra fetal kan örneklemesi yapılması prognostik değer taşımaktadır96. Orta serebral arter Doppleri TTTS olan vakalarda tek İUF֒den sonra fetal anemiyi göstermekte etkilidir ve kordosentez gerekliliğini ortadan kaldırır (Resim 24-15). İntrauterin transfüzyonun prognozu iyileştirdiğine dair kanıtlar yeterli değildir. İkiz eşinin ölümünü önlerken, beyin hasarını önlemiyor olabilir96,104. Bu durumda, intrauterin transfüzyon, ağır engelli bebeklerin sağkalımını artırıyor olabilir. Monokoryonik ikizlerde tek İUF֒den sonra yapılan kurtarıcı transfüzyonun, yaşayanın prognozunu düzeltip düzeltmediğini anlamak üzere ilave çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Doğumdan sonra yenidoğan, nörolojik, renal, dolaşım ve cilt hasarlarının tespiti için değerlendirilmelidir. Hayatta kalanların hepsine erken neonatal dönemde beyin incelemesi ve uzun süreli nörolojik gelişim açısından takip yapılmalıdır.

Dikoryonik ve Monokoryonik İkizlerde Karşılaşılabilecek Sorunlar

Rh-negatif bir kadında tek İUFÖ tespit edildiği anda, Rh proflaksisi yapılması uygundur. Tekil gebeliklerde tek İUF֒ün ardından fetüs, 5 haftadan fazla kalırsa annede dissemine intravasküler koagülasyon gelişebileceği bildirilmiştir. Ancak, ikizlerdeki konservatif yönetimde bunun sıklığı oldukça düşüktür ve meydana gelirse tedavide heparin kullanılabilir110,111. Tek İUF֒den sonra vaginal doğum kontrendike değildir, fakat özellikle tek İUFÖ geç dönemde meydana geldiyse ve önde gelen ise, doğum ilerlemeyebilir. Ölmüş olan ikize otopsi yapılmalı ve plasenta koryonisite tayini için histolojik incelemeye gönderilmelidir.

Ailenin, doğumdan önce, sırasında ve sonrasında psikolojik danışma ve desteğe ihtiyacı olacaktır. Tek İUFÖ durumunda yaşanılan acı, tekil gebelikte fetal kayıpta duyulana eşittir, ancak ebeveyne nadiren bu duyarlılıkla yaklaşılır112. Ölüm ebeveyn ve yakın akrabaları tarafından görülemediği için de, yası tutulamamaktadır. Ebeveynin çoğu, ölen bebeğin diğer fetüs üzerine kötü yan etkileri olacağı yönünde üzüntü duyarlar ve erken doğum ihtimali dışında ilave bir zararın beklenmediğine dair güvenleri sağlanmalıdır. Tanı ve doğum arasındaki gecikme, acının bir miktar azalmasına neden olur, ancak doğumda aynı üzüntüyle tekrar karşılaşılır113. Ölen bebeği önemsemek gereklidir, ebeveyn ultrasonografi sırasında ve doğumdan sonra onu görmek isteyebilir. Gebeliğin 12-15. haftaları arasındaki kayıplar, doğumda tespit edilebilecek bir fetüs ile sonuçlanır, ancak basıya uğramış ve mumyalaşmış olabileceğinden, ebeveyn beklenen şeyin ne olduğu söylenerek hazırlanmalıdır114.

İKİZDE TERS ARTERİYEL KANLANMA

Genel

İkizde ters arteryel kanlanma sekansı (TRAP), akardiyak ikiz oluşumu olarak da bilinir ve monokoryonik çoğul gebeliklere has, 35.000 gebelikte bir görülen ve monokoryonik ikizlerin %1’ini etkileyen bir durumdur115. TRAP’da, kan akımı, pompa ikizin umbilikal arterinden ters yönde, arterden artere anastomozlar yoluyla, kan alan ikizin umbilikal arterine doğru olur. Kan alan (veya akardiyak) ikiz gerçek bir parazittir. Kanı az oksijenlenmiştir ve hipoksemi, baş, kalp ve üst ekstremite yapılarının değişik derecelerde eksik gelişimine neden olur. Vücudun alt yarısı genellikle daha iyi gelişir, bu da akardiyak ikizin transfüzyon mekanizması ile açıklanabilir. Kan, akardiyak ikize umbilikal arter yolu ile gelir ve arteria iliaka komunis ve aort üzerinden akar. Az miktarda mevcut olan oksijen, vücudun alt kısmı tarafından çekilir, bu da alt ekstremitelerin ve batının en azından kısmen gelişimine izin verir. Kan vücudun üst kısmına ulaştığında, oksijenin büyük kısmı çekilmiştir, bu da üst vücut yapılarının az gelişmesine neden olur111 (Resim 24-16).

TRAP sekansının meydana gelmesi için iki kriterin tamamlanması gerekir. İlki arterden artere anastomozun varlığı, ikincisi uyumsuz gelişim116 veya monokoryonik ikizlerden birinin İUF֒ü101 ile kan akımının ters dönmesine izin vermesidir. Pompa ikizin karyotipi normal iken, akardiak ikizde seyrek olmayarak kromozomal anomaliler tespit edilir117,118. Kromozom anomalisi olan embriyo/ fetüslerda spontan İUFÖ oranı yüksektir, dikoryonik ikizlerde bu durum “kaybolan” ikize neden olur. Ancak, monokoryonik ikizlerde, damarsal anastomozlar yolu ile kromozomal anomalili bebeğe doğru olan akımın ters olarak devam etmesi ile bu “kaybolma” önlenir. Bu nedenle, monokoryonik ikizlerde ilk trimester taramasında tek İUF֒den şüphelenilirse, ayırıcı tanı veya gelişimi açısından TRAP akılda tutulmalı ve takibi planlanmalıdır93.

TRAP tanısı ilk trimesterde ultrasonografi ile güvenilir olarak koyulabilir119. TRAP sekansı, büyüyen, hatta hareket eden, fakat kendine ait kardiyak aktivitesi olmayan anormal bir fetüs ile karakterizedir. Nadiren, rudimenter bir kalpte atım izlenebilir (Resim 24-17). Genellikle gebeliğin sonuna doğru birlikte belirgin hidrops ve kistik higroma görülür. Doppler çalışmaları, arterden artere anastomozlar üzerinden tersine arteryel akımın patognomonik özelliklerini göstermektedir (Resim 24-18). TRAP, tek İUF֒den fetal hareketlerin ve tipik retrograd perfüzyonun mevcudiyeti ile kolayca ayırt edilebilir.

Fetal Riskler

Akardiyak ikizin perfüzyonunda zorlanmaya bağlı kalp yetersizliği ve polihidramniyos nedeniyle ileri derecede prematür doğum, pompa ikizin karşılaştığı risklerdir117,120. Oksijeni alınmış kanın akardiyak ikizden venden vene anastomozlar yoluyla geri dönmesi halinde, pompa ikiz kronik hipoksemik olabilir.

TRAP’ın doğal gidişi, hastalığın nadir görülmesi nedeniyle çok az belgelendirilmiştir. Bildirilen perinatal mortalite oranları pompa ikiz için doğumda tanı koyulan vakalarda %35 ile %50 arasında değişirken117,120, antenatal dönemde tanı koyulan vakalardan oluşan bazı serilerde daha iyi121, benzer122,123 ve daha kötü sonuçlar124 bildirilmiştir. Antenatal dönemde tanı koyulmuş olan vakalarda daha iyi bir sonucun bir açıklaması, akardiyak ikize doğru olan akımının tamamen kesilmesini takiben TRAP ‘ın kendiliğinden çözülmesi olabilir121,123,125. Sonuç tam tersine TRAP tanısı henüz koyulmadan, pompa ikizin spontan kaybına yol açan, erken ikinci trimester gebelik kaybına neden olacak kadar kötü de olabilir121. Pompa ikizlerin, uzun dönem sonuçları mevcut değildir, ancak uterus içindeki damarsal dengesizliklere bağlı olarak, uzun dönem kardiyak ve nörolojik gelişim sekeli riskinin yüksek olacağını düşünmek mantıklı olacaktır126,127.

Antenatal dönemde tanısı konmuş TRAP’ın prognozu tahmin edilmeye çalışılmalıdır. Akardiyak/pompa ikizin ağırlıkları arasındaki oran %70 ve üzerinde ise, konjestif kalp yetersizliği, hidramniyos ve prematürite riski artmaktadır. Bu da akardiyak kitlenin göreceli olarak küçük olmasının iyi bir belirti olduğu fikrini vermektedir. Tabii ki, daha büyük bir akardiyak kitle pompa ikize daha büyük bir hemodinamik zorluk getirecektir. Ancak, akardiyak kitlenin antenatal ağırlık tahmini, normal biyometrik yapıların olmayışı nedeniyle zordur ve hatalar büyük olabilir. Bazıları, akardiyak kitlede hızlı bir büyümenin kötü prognozu gösterdiğini ileri sürmektedirler122. Doppler, muhtemelen sonucu belirlemede kullanılan en iyi araçtır. Umbilikal arter Doppler değerlerindeki büyük farklar, akardiyak ikize doğru olan akımın göreceli olarak az olduğunu gösterir, bu nedenle daha iyi bir sonucun habercisidir. Tersine, umbilikal arter Doppler değerlerinde küçük farklar, benzer akımların ve pompa ikize daha büyük bir hemodinamik yük getiren anastomozların varlığının işaretidir. Kötü sonucu haber verdiği düşünülen ilave faktörler, hidropsla beraber konjestif kalp yetersizliği, hidramniyos117 ve akardiyak ikizin baş ve üst ekstremitelerinin varlığı120 gibi belli morfolojik özellikleridir. Bu parametrelerin erken ikinci trimesterde hangi derecede uygulanabileceği bilinmemektedir, hem spontan çözülme, hem de pompa ikizin ani ölümü halen önceden tahmin edilemez durumdadır.

Yönetim Seçenekleri

Antenatal tanı koyulmuş olan TRAP’ın doğal gidişi hakkıyla belgelenmediği için, tedavisi de aynı derecede tartışmalıdır ve konservatif, palyatif veya invazif olabilir. Konservatif yönetim, sıkı antenatal takip ve kalp yetersizliği bulguları oluştuğu zaman doğumu içermekte iken, palyatif tedavide gebelik süresi, seri amniyoredüksiyon, anneye preterm doğumu önlemek üzere indometasin ve kalp yetersizliğini önlemek amacıyla digoksin verilmesi ile uzatılır. Konservatif ve palyatif tedavilerin bildirilen perinatal mortalite oranları %10121 ile %50117 arasında oldukça değişkendir. Digoksin’in plasentadan transportunun normalde ne kadar az olduğu, fetüsün hidropik olması halinde daha da az olacağı düşünülürse bu aralık sürpriz değildir. Ayrıca, hayatta kalan pompa ikizin uzun dönem sonuçları üzerine elimizde çok az veri vardır ve daha önce de değinildiği gibi, uzun dönem nörolojik ve kardiyak sekellerden endişe duyulmaktadır.

Girişimsel tedavi, akardiyak ikize giden kan akımını durdurmayı amaçlamaktadır. Histerotomi ile akardiyak ikizin doğumundan129, dolaşımının embolizasyonuna130, fetoskopik kordon ligasyonuna131, ultrason eşliğinde veya fetoskopik olarak umbilikal kordonun132,133 veya fetüs içindeki damarların koagülasyonuna134 kadar pek çok yöntem ileri sürülmüştür. Histerotomi ile akardiyak ikizin selektif olarak doğurtulmasının, yüksek maternal morbidite riski nedeniyle kabul edilemeyeceği açıktır. Trombojenik maddelerin (saf alkol, halka ve enbucrilate jel) akardiyak ikizin dolaşımına enjekte edilmesi, damarın tam olmayarak tıkanması veya maddenin pompa ikize embolizasyonu sonucu çift kayıpa yol açması nedenleriyle, artık tavsiye edilmemektedir135,136.

Akardiyak ikizin dolaşımının tam olarak kapatılmasını sağlayan birkaç minimal invazif teknik halen kullanılmaktadır. Fetoskopik kordon ligasyonu, umbilikal kordonun kalınlığına bakmaksızın, hem arteryel, hem de venöz akımın hemen ve tam olarak kesilmesini sağlamakla birlikte sıkıntılıdır ve yüksek PPROM riski taşır. Yayınlanan seriler küçük olsa da, ultrason veya fetoskopi eşliğinde kordon koagülasyonu ile birlikte iğne ile intrafetal koagülasyon, en tutarlı sonuçları sağlıyor gibi görünmektedir. Laser ile koagülasyon sistemi, TTTS’de damarsal anastomozların koagülasyonu için kullanılandan türetilmiştir133. Gebeliğin 16. haftası gibi erken bir döneminde, 1.0 mm fetoskop ve 400µm “laser fiber” kullanılarak iki iğne ile işlem yapılabilir137 (Resim 24-19). Fetoskopik laser koagülasyonu, gebelik haftasına bağlı olarak, cilt yoluyla, lokal veya bölgesel anestezi altında tek 1.3mm’lik operasyon kılıfı veya 10Fr (3.3mm) ‘lik trokar kullanılarak yapılır. Fetoskopi eşliğinde laser, koagülasyon alanında iyi görsel kontrol sağlar, ancak umbilikal kordon çapı geniş veya daha nadiren amniyotik sıvı boyanmışsa başarısız olur. Bu durumlarda, bunun için tasarlanmış 2.4-3mm’lik bipolar forseps ile ultrason eşliğinde bipolar kordon koagülasyonu ikinci bir tekniktir (Resim 25-20). Laser138, monopolar teknik134 veya radyofrekansı139 kullanan iğne bazlı koagülasyon tekniklerinin herbiri 14-18 gauge’luk iğnelerin ultrason eşliğinde, umbilikalden çok intraabdominal damarları hedef alacak şekilde yerleştirilmesini içerir. Bu teknik, basitliği, daha az membran defektine yol açması ve PPROM risklerinin daha az gibi görünmesi nedeniyle çekicidir. Ancak, 21. haftanın üzerindeki gebeliklerde başarısız olabilir. Bildirilen 4 başarılı intrafetal laser ile koagülasyon vakası 19. haftanın altında idi. Monopolar ve radyofrekansı ile koagülasyonda, 22-24. haftalar arasında bildirilen yedi vakanın üçünde girişim başarısızken, 21. haftadan öncekilerin hepsi başarılı idi. Günümüzde, TRAP tedavisinde hangi yöntemin en başarılı olduğuna karar vermek mümkün değildir. Akım spontan olarak durursa, sonuç tedavi edilmeden de iyi olabilir. Tersine, pompa ikiz beklenmedik bir şekilde ölebilir veya çok erken doğumun, kalp yetersizliğinin ve kronik hipoksinin sekellerini yüklenir. Günümüzde, TRAP vakaları genellikle, erken ikinci trimesterde, sonucun tahmin edilemeyeceği bir dönemde tanınmaktadır. Büyük ve sıklıkla hidropik olacak akardiyak kitlelerde akımın durdurulması erken girişim ile bertaraf edilebili , dekompansasyon bulgularının beklenmesi de tercih edilmeli gibi görünmektedir. Biz, 16. haftada akım spontan olarak kesilmediyse, herhangi bir girişimde bulunulmazsa, pompa ikizin vakaların en az yarısında hayatta kalacağını düşünerek, profilaktik minimal invazif girişimin savunulabileceğine inanıyoruz. Tekniğin seçimi, gebelik yaşı ve akardiyak ikizin büyüklüğüne bağlıdır. Bu işlemler özelleşmiş merkezlerde, değişik tekniklerde tecrübesi olan ve tedaviyi her vakanın ihtiyaçlarına göre yönlendirebilecek cerrahlar tarafından yapılmalıdır.

İKİZDEN İKİZE TRANSFÜZYON SENDROMU

Genel

İkizden ikize transfüzyon sendromu (Twin to twin transfusion syndrome, TTTS), monokoryonik çoğul gebeliklere has bir komplikasyondur. Monokoryonik ikiz gebeliklerin çoğunda, anastomozlar üzerinden fetüsler arasında transfüzyon, hep varolan, ancak dengeli bir fenomendir. Ancak, monokoryonik ikizlerin %10-15’inde gelişen akımın kronik dengesizliği, TTTS ile sonuçlanır. Verici ikizde gelişen hipovolemi, oligüri ve oligohidramniyos, “sıkışmış ikiz” fenomenini oluşturur. Alıcı ikizde gelişen hipervolemi, poliüri ve hidramniyos, dolaşım yüklenmesi ve hidropsa neden olur (Resim 24-21). TTTS genellikle 15 ve 20. haftalar arasında meydana gelir ve sonografik tanısı aşağıdaki kriterlere dayanmaktadır: poliüriye bağlı olduğuna inanılan alıcı ikizin kesesindeki hidramniyos (20. haftadan önce en derin vertikal cep ≥ 8cm, 20-26. haftalar arasında ≥10cm olarak tanımlanır) ve verici fetüsün kesesindeki oligüriye bağlı oligohidramniyos (en derin vertikal cep ≤2cm). Quintero ve arkadaşları140, durumu gittikçe bozulan vakalarda, zamana bağlı bir seri ultrasonografik bulguya dayanan bir evreleme sistemi öne sürdüler. Evre I’deki vakalarda, alıcının kesesinde hidramniyos mevcutken, vericinin mesanesi halen görünür haldedir. Evre II’de, verici ikizin mesanesi boş kalmaktadır (sıkışmış ikiz). Evre III, ileri derecede anormal Doppler bulguları ile karakterizedir: verici fetüsün umbilikal arterinde diyastol sonu akım kaybı veya ters akım, ya da vericide duktus venozusta ters akım veya pulsatil umbilikal venöz akım. Fetal hidrops evre IV’e uymakta ve tek veya her iki fetüsün ölümü son evre V’e karşılık gelmektedir. Tıpta, herhangi bir sınıflama sisteminin amacı, prognozu tahmin etmek, tedaviyi planlamak ve verilen tedaviye alınacak cevabı tahmin etmektir. Bu evreleme sisteminin bunları sağlayıp sağlamadığı kesin değildir. TTTS ani başlangıçlı olabilir, bu nedenle bizim merkezimizde monokoryonik ikizler 15-26. haftalar arasında 2 haftalık aralarla değerlendirilmektedir.

Daha önce de tartışıldığı gibi, ayırıcı tanıda bulunan uyumsuz büyümede, gelişme kısıtlanması olan ikiz, oligohidramniyosa bağlı olarak “sıkışmış” görünür, ancak vericide hidramniyos yoktur. Keza, bir kesede izole hidramniyos varlığında, diğerinde amniyotik sıvının normal olması TTTS tanısını engeller ve bu vakada hidramniyosun diğer nedenleri araştırılmalıdır.

TTTS patofizyolojisi, çoğunlukla damarsal yapılanma temel alınarak açıklanır. Plasental anastomozlar arterden artere (AA), arterden vene (AV veya VA) ve venden vene (VV) olabilir141. AA ve VV anastomozlar tipik olarak, koryonik plağın ön yüzünde yer alan, iki fetal dolaşımın arter ve venleri arasında doğrudan bağlantı oluşturan, yüzeyel çift yönlü anastomozlardır. Akımın yönü fetüsler arasındaki damarsal basınç farkına bağlıdır. AV anastomozlar genellikle “derin” anastomozlar olarak kabul edilir. Paylaşılan bir kotiledonun derininde kapiller seviyede meydana gelirler, bir ikizden arteryel kan alır, diğer ikize venöz (iyi oksijenlenmiş) drenaj sağlarlar. AV anastomozun besleyen arteri ve drene eden veni, plasenta yüzeyinde tek arter ve tek ven olarak seyreder ve koryonik plağa birbirine çok yakın olarak girerek alttaki paylaşılan kotiledonu beslerler (Resim 24-22). AV anastomozlar sadece bir yönde akıma izin verdikleri için, diğer yüzeyel veya derin anastomozlar tarafından dengelenmedikleri sürece fetüsler arası transfüzyonda bir dengesizliğe neden olarak TTTS’a yol açarlar.

Postnatal enjeksiyon çalışmaları10 ve in vivo fetoskopik izlenimler142,143 TTTS sendromunun gelişiminde en azından bir adet tek yönlü anastomozun anatomik olarak önceden var olması gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Yakınlarda sadece yüzeyel anastomozlar (bir AA ve bir VV) içeren bir TTTS vakası bildirilmiş olsa da143, bu kaideyi kuvvetlendiren bir istisna gibi görünmektedir. Çift yönlü AA anastomozların varlığının TTTS gelişimini önlediğine inanılmaktadır, çünkü TTTS plasentalarının (%20-30) tersine, TTTS olmayan monokoryonik plasentaların çoğunda (%84)AA anastomoz mevcuttur10,143.

Hernekadar damarsal anastomozların anatomik mevcudiyeti TTTS gelişimi için gerekli ise de, muhtemelen başka patofizyolojik mekanizmalar da mevcuttur.

Ultrasonografik olarak tanımlanan TTTS vakalarının %75’inde ikizler arasında hemoglobin farkının %15’den az olması144 nedeniyle, bu sendrom kanın bir ikizden diğerine basit olarak transferi ile açıklanamaz. Ayrıca, vericide eritropoetin üretimi artmamıştır145 ve demirin, vericide düştüğü, alıcıda yüklendiğine dair bulgu yoktur146. Artan fetoplasental direncin gelişme kısıtlanması olan ikizden alıcı ikize transfüzyonu arttırdığı ve bu nedenle uyumsuz plasenta fonksiyonunun TTTS’yi ağırlaştırdığı düşünülmektedir. Alıcı ile karşılaştırıldığında vericideki azalmış insülin büyüme faktörü II147 ve leptin değerleri148, transfüzyondan çok, uyumsuz plasenta gelişiminin, gelişme kısıtlanmasınin nedeni olabileceğini göstermektedir. Vericiler ve alıcılarda başka hormonal değişiklikler de meydana gelmektedir. Alıcıda izlenen artmış endotelin 1 seviyeleri, potansiyel olarak periferik vazokonstriksiyon ve hipertansiyona neden olmaktadır. Kalbin yeniden şekillendiğini düşündürecek şekilde, alıcılarda atriyal natriüretik peptid (ANP) seviyeleri artmıştır149 ve kardiyak fonksiyonları ileri derecede bozuk olanlarda beyin natriüretik peptid (BNP) seviyeleri de daha yüksektir. Vericinin böbreğinde artan renin gen ve protein ekspresyonu ile birlikte alıcının böbreklerinde ekspresyonun olmaması, TTTS’de renin-anjiotensin sisteminin bir rolünün olduğunu göstermektedir150,151. Ultrasonografik olarak tanımlanan TTTS patofizyolojisi, anatomik temelini damarsal anastomozların oluşturduğu, hemodinamik ve hormonal faktörlerin değişik derecelerde klinik gelişime katkıda bulunduğu büyük ihtimalle multifaktöriyel bir süreçtir.

Yüksek TTTS riski taşıyan monokoryonik ikizlerin belirlenmesi, hastanın bilgilendirilmesi ve takibin planlanmasına yardımcı olacaktır. Ayrıca, TTTS’nin erken tanı ve tedavisi sonucu iyileştirebilir ancak en iyi sonucu sağlayacak olan tedaviye en erken ne zaman başlanması gerektiği henüz belirlenmemiştir.Tanı koyulmamış TTTS’nin, kötü sonucun önemli bir prognostik faktörü olabilecek servikal olgunlaşmayı başlatarak, tedavi öncesi veya sonrasında PPROM riskini artırabileceği düşünülmektedir152. Gebelikte 11-14 hafta taramasında en az bir fetüste artmış nukal saydamlık (NT) (>95. persantil), monokoryonik ikizlerin %13’ünde (37/287) saptanır ve kromozom anomalileri, kalp anomalileri ve geniş bir dizi genetik sendromun belirtecidir. Monokoryonik ikizlerde artmış NT, alıcıda hipervolemik konjesyona bağlı erken kardiyak disfonksiyonu gösterirken, daha sonra gelişecek olan TTTS’nin habercisidir. Gerçekten, monokoryonik ikiz gebeliklerde artmış NT olan fetüslerda daha sonra TTTS gelişme olasılığı daha yüksektir (olasılık oranı: 3.5; %95 GA 1.9-6.2) 153. Ancak, NT ölçümünün TTTS için sensitivitesi yanlızca %28, pozitif prediktif değeri ise %33’tür. TTTS vakaların %72 sinde NT ölçümünün normal sınırlar içinde olması nedeniyle bu ideal bir tarama testi değildir. Ayrıca damarsal anastomozların gebeliğin ilerleyen dönemlerinde randomize olarak asimetrik şekilde azalması sonucu oluşması nedeniyle TTTS’u 12 hafta kadar erken bir dönemde tahmin etmek mümkün olmayabilir154.

İkizler arasındaki zarın 15 ile 17 haftalar arasında bombeleşmesi (Resim 22-23), TTTS’un öngörülmesinde daha iyi bir belirtidir. Monokoryonik ikiz gebeliklerin %32 sinde bulunur ve vericideki oligüriyi ve kesedeki azalmış amniyos mayiini yansıttığına inanılır. TTTS gelişimi için artmış bir olasılıkla ilişkilidir (Olasılık oranı: 4.2; %95GA 3.0-6.0). Membranın bombeleşmesi TTTS vakalarının %91’inde tesbit edilir, pozitif prediktif değeri %43’tür153.

TTTS in öngörülmesinde bir diğer muhtemel belirteç AA anastomozların olmamasıdır. Bu anastomozlar renkli akım ve Doppler ile64 12 haftaya kadar erken dönemde tespit edilebilse de çoğunluğu ancak 18. haftadan sonra tespit edilebilir155. AA anastomozların olmamasını prognostik bir belirteç olarak kullanmanın zorluğu, erken gebelikte gerçekten olmadıklarını veya basitçe tespit edilemediklerini belirtmenin imkansız olmasına bağlıdır. Ancak, bir AA anastomoz tespit edilen monokoryonik ikiz gebeliklerin %15 inde TTTS gelişirken, AA tespit edilmeyenlerde bu oran %61 dir. Ayrıca TTTS gelişse de gelişmese de AA anastomozlar mevcutsa perinatal mortalite oranı daha düşüktür.

Son olarak kordonun velamantöz insersiyonu TTTS riskini artırmaktadır ve 18. haftada güvenilir olarak tespit edilebilir. Bu belirteç antenatal olarak çalışılmamış olsa da, postnatal çalışmalar velamentöz insersiyonu olan monokoryonik ikizlerin %60’ ında TTTS oluştuğunu gösterirken, TTTS gelişen gebeliklerin %65’inde valemantöz kordon mevcuttur156.

Her nekadar, öne sürülen belirteçlerin hiçbirisi TTTS’un öngörülmesinde ideal değilse de, belirteçlerin bir kombinasyonu erken ikinci trimesterde risk düzeyinin daha iyi belirlenmesini sağlayacaktır. Böyle bir risk belirleme sisteminin işlerliliği, Avrupa Komisyonu tarafından desteklenen çok merkezli prospektif bir çalışma ile (Euro Twin 2 Twin) araştırılmaktadır157.

Fetal Riskler

Tedavi edilmediğinde TTTS’nun, her nekadar yenidoğan bakım avantajı bu oranı %65’e düşürmüş olsa da %100 e yakın mortalite oranına sahip olduğu bildirilmiştir158. Spontan düşük ve ileri derecede erken doğum hidramniyos ile ilişkili olup fetal ölüm alıcıdaki kalp yetersizliği veya vericideki yetersiz perfüzyon sonucunda meydana gelir. Hayatta kalanlardaki önemli serebral ve kardiyak sekel riski kronik hemodinamik dengesizliğe bağlıdır. Hem alıcı, hem de verici, antenatal dönemde gelişen ve sıklığı %35159 ile %50160 arasında değişen beyin beyaz madde lezyonu riski taşımaktadır. Verici ikizde hipovolemi, hipotansiyon ve anemi, serebral hipoksi ve beyin hasarını başlatırken, alıcıda hiperviskozite ve kalp yetersizliği beyin perfüzyonunu bozuyor olabilir. Kullanılan tedaviye bağlı olarak bildirilen serebral palsi ve genel gelişme kısıtlanması sıklıkları %4 ile 26 arasında değişir108. Özellikle tek IUFÖ sonrası muhtemelen yaşayanın damarsal anastomozlar üzerinden ölü ikiz eşinin fetoplasental ünitesine akut kanamasına bağlı olarak nörolojik hasar riski artmıştır. Orta serebral arterin pik sistolik akım ölçümü, TTTS’de tek kayıp sonrası aneminin saptanmasında güvenilir bir noninvazif yöntem gibi görünmektedir106. Her nekadar bu bulguya dayanarak girişim yapmak cazip gelse de, akut transfüzyonun nörolojik sekel riskini azaltıp azaltmadığı henüz ispatlanmamıştır. TTTS olan monokoryonik ikizler primer olarak amniyodrenaj ile tedavi edildiklerinde alıcıda %7 oranında pulmoner kapak stenozu prevalansı bildirilmiştir161. Ayrıca yaşayanların %48’den fazlasında hem verici, hem de alıcıyı etkileyen geçici oligürik böbrek yetersizliği bulguları bulunsa da, uzun dönemde böbrek bozukluğu bir problem gibi görünmemektedir162. Daha nadiren tarif edilmiş olan, özellikle alıcıyı etkileyen ekstremite, gastrointestinal ve serebral infarktlar, hiperviskozite, hipoperfüzyon veya tromboembolik olaylardan kaynaklanıyor olabilir163.

Yönetim Seçenekleri

Konservatif tedavideki düşük sağkalım oranları açısından bakıldığında tedavinin önerilmesinin gerekliliği konusunda anlaşmazlık az olacaktır. Midtrimester TTTS için en sık kullanılan dört tedavi, amniyoredüksiyon, damarsal anastomozların laserle fetoskopik koagülasyonu, septostomi ve kordonun kapatılması ile selektif fetisiddir.

Seri amniyoredüksiyon, amniyon sıvısı miktarını kontrol eder, göreceli olarak basittir ve yaygın olarak uygulanabilir. Amniyos sıvısı basıncını düşürerek, uteroplasental perfüzyonu artırarak fetüsün durumunu düzeltir. Basıncın azaltılması gebeliği de uzatır gibi görünmektedir164,165. Ancak amniyodrenaj, TTTS’nun damarsal yapısına yönelik bir girişim değildir ve tek IUFÖ durumunda yaşayan ikiz IUFÖ ve nörolojik hasar açısından yüksek risk taşımaktadır. Amniyodrenaj teknikleri drene edilen sıvı miktarı ve sıvının hızlı veya yavaş alınmasına bağlı olarak önemli derecede farklılık gösterirler. Denbow ve arkadaşları her 10 cm‘lik amniyon sıvı indeksi (AFI) artışında 1 liltre sıvı alarak AFI’ in 25 cm’nin altına düşürüldüğü, agresif amniyodrenajı tavsiye etmektedir166. Bu büyük miktardaki sıvı alımı sonrasında sık tekrarlanan dekolman endişesi asılsız gibi görünmektedir, çünkü agresif amniyodrenaj düşük bir komplikasyon oranına sahiptir (PPROM, dekolman) (%1.3 %3.8) 167-169. Eldeki veriler amniyoredüksiyonun sadece hafif TTTS vakalarında (Evre I-II) etkili olurken, diğerlerinde tamamen başarısız olduğunu düşündürmektedir. 26.haftadan önce tanı konulan vakalardan oluşan kontrollü olmayan serilerde genel perinatal sağkalım oranı %57’dir158. Bu oran, Skupsi tarafından hazırlanan bir literatür derlemesinde doğrulanmıştır (her ikisinin de yaşaması %50, tek yaşama oranı %20, toplam sağkalım oranı %61). Ayrıca, amniyoredüksiyon vakalarında, yaşayanda %16-%26 oranında ağır sekel riski vardır108,158.

Amniyodrenaj palyatif ve tekrarlanabilen bir işlemken, damarsal anastomozların fetoskopik laserle koagülasyonu, tek bir girişim yoluyla, hastalığın altta yatan nedenine yönelmeye çalışmaktadır. Eğer damarsal hipotez doğruysa ve bu anastomoz yapan damarlar fetoskopi sırasında görülebilirse, kapatılmaları ikizler arası transfüzyonun durması ile sonuçlanacaktır. Fetoskopik laser merkezlerinin çoğu, fonksiyonel olmayan kotiledonların sayısını ve bu nedenle İUFÖ riskini artırması nedeniyle, anastomoz yapmayan damarların koagülasyonundan kaçınılması gerektiği konusunda hemfikirdirler. Merkezlerin çoğunda ikizler arasındaki septumu çaprazlayan bütün damarların koagülasyonu tekniği artık kullanılmamaktadır171. Damarsal ekvator genellikle membranöz ekvatorla uyuşmamaktadır ve ikizler arası septum boyunca koagülasyon, gereksiz plasenta kaybına neden olacaktır. Yine de, grupların çoğu görülebilen bütün anastomozları koagüle etmektedir (Resim 24-24). Feldstein ve ark. tarafından tartışılan, “hiperselektif” yaklaşımla, sadece neden olan AV anastomozun koagülasyonu, yanlızca kuramsal açıdan ilginçtir172. Diğerlerinin varlığında bu anastomozun basitçe tespit edilebilmesi mümkün değildir. Ayrıca, bazı anastomozların açık bırakılması, tek İUFÖ durumunda hayatta kalan fetüse hipovolemik olayların riskini yüklemektedir ve hatta transfüzyonun tersine dönmesine neden olabilir. Ancak, eşit olmayan plasenta alanı olan veya plasentanın büyük kısmını paylaşan monokoryonik gebeliklerde, bütün anastomozların koagülasyonu, tek veya her iki fetüs için çok küçük paylaşılmamış plasenta alanı bırakmakta, tek veya her ikisinin kaybına neden olmaktadır.

Avrupa, Kanada ve Amerika’nın bazı bölgelerinde laser koagülasyon perkutanöz (Resim 24-25), lokal veya rejyonal anestezi altında yapılır. Hidramniyotik keseye bir kanül veya fetoskopik trokar yerleştirilerek plasenta gözlemlenir. Koagülasyon için, laser ucu hedeflenen damarlara 90 derecelik açıya mümkün olduğu kadar yakın olarak yönlendirilir ve dokunmama tekniği ile seçilen damarın 1cm’lik bölümünün fotokoagülasyonu yapılır (Resim 24-26). Sonunda, ultrasonografide amniyotik sıvı cepleri normal olana kadar amniyodrenaj yapılır. Plasentanın anterior yerleşimli olması halinde, plasenta üzerindeki amniyotik kese ve damarların tespit edilmesi daha zor olabilir. Bazı aletler bu duruma yönelik geliştirilmiştir, ancak henüz performansı artırıp artırmadığı net olarak belli değildir. Şimdilik, plasenta yerleşimi prognozu etkilemiyor gibi görünmektedir173.

PPROM, invazif antenatal girişimlerin en önemli komplikasyonudur: Fetoskopik laser koagülasyonu sonrası sıklığının %10 civarında olduğu tahmin edilmektedir174. Tek veya her iki fetüsün ölümünün sıklıkla girişimden uzak dönemde gerçekleştiği amniyodrenajın tersine, laserde ölümlerin çoğu 48 saat içerisinde tespit edilir. Ancak, hayatta kalan ikiz, laser sonrası anastomozların açık kaldığı amniyodrenajla hayatta kalanlarla karşılaştırıldığında108, daha az anemik olmaya meyillidir106 ve nörolojik sekele daha az maruz kalır107. İUF֒den başka, seyrek olarak, doğumsal deri kaybı, gangrenöz ekstremite lezyonları, amniyotik bandlar, mikroftalmi ve barsak atrezisinin dahil olduğu fetal komplikasyonlar da meydana gelebilir. Bu anomalilerin hepsi laserle tedavi edilmemiş olan TTTS vakalarında tespit edilmiştir163,175-180 ve tedaviden çok hastalığın gidişiyle ilişkilidir. Annenin güvenliği önceliğini korumalı, ve ciddi maternal komplikasyonlar Eurofoetus çalışmasındaki gibi özenle kaydedilmelidir181. Pulmoner ödem, plasenta dekolmanı, koryoamniyonit ve transfüzyon gerektiren kanama ile karakterize geçici maternal Mirror veya Ballantyne sendromlu vakalar bildirilmiştir, ancak hiç birisinde annenin ölümüne neden olmamıştır. Hecher ve arkadaşları, deneyimi çok fazla merkez üzerine dağıtmanın yanlış olduğunu bir öğrenim eğrisi ile göstermişlerdir182.

Kontrolsüz serilerde, genel fetal sağkalım oranı sabit olarak %55 ile %68 arasındadır, yaşayanlar %2-11 nörolojik morbidite riski taşırlar (Jan Nakyken, kişisel görüşme). Eurofoetus Araştırma Birliği, Avrupa Komisyonu tarafından desteklenen, 26. gebelik haftasından önce herhangi bir tedavi uygulanmamış olan ağır TTTS vakalarında, primer tedavi olarak seri amniyoredüksiyon yapılan ve laser ile koagülasyon sonrası amniyoredüksiyon uygulanan vakaları karşılaştıran randomize bir çalışmayı yönetmektedir. Primer sonuç kriterleri, en azından bir ikizin 6. ayda hayatta olması iken, sekonder sonuç kriteri nörolojik hasarsız yaşamdır183. Bu bölüm yazıldığında bulgular basım aşamasında idi. Çalışma başlatıldığı sırada herhangi bir evreleme sistemi tanımlanmamıştı, ancak gebeliklerin büyük çoğunluğu Quintero’nun şu andaki II. veya III. evresi olarak kabul edilebilirdi (Tablo 24-1). Perkutanöz laser koagülasyon tekniği, iki fetüs arasında bağlantı sağlayan bütün damarların ve anastomoz yapmadığı gösterilemeyenlerin koagülasyonu ile standardize edildi. Amniyodrenaj 18 g. iğne veya fetoskopik kanül ile ultrasonografide ölçülen amniyotik sıvı seviyeleri normale dönene kadar yapıldı. İlk tedaviden sonraki tedaviler ilgili hekimin takdirine bırakıldı.

Amniyodrenaj sonrasında üç plasenta dekolmanı gelişirken (ikisi drenaj grubunda, biri laser grubunda), hepsinde acil doğum gerekti, ancak ağır maternal morbidite oluşmadı (kadınların hiçbiri yoğun bakıma alınmadı veya kan transfüzyonu gerekmedi). Yirmidört haftadan önce gebelik kaybı oranlarında anlamlı fark yoktu (%17’ye karşılık %11, P=0.37). Doğum sırasında ortalama gebelik yaşı laser grubunda amniyoredüksiyon grubundan anlamlı olarak daha ileri iken (33.3’e karşılık 29.0 hafta P=0.004), 32. haftadan önce doğum oranları %53 ve %78 idi. Randomizasyon ve doğum arasındaki süre laser grubunda daha uzun idi (P=0.006). Canlı doğumlar arasında, laser grubunda doğum ağırlığı daha fazla idi (1757g’a karşılık 1359g; P<0.001), gruplar arasında hem alıcılar (P=0.02), hem de vericiler (P=0.01) arasındaki farklar anlamlı idi. Amniyoredüksiyon grubuyla karşılaştırıldığında laser grubunda en az bir ikizin 6. aya kadar yaşama olasılığı daha yüksekti (%76.4’e karşılık %51.4;P=0.002). Evre I ve IV vakaların sayısı, evreye göre sonuç değerlendirmesi yapılamıyacak kadar azdı. Yine de, Quintero’nun EvreI ve II veya III ve IV şeklinde sınıflanan değerlendirmesinde, Evre I ve II’de, Evre III ve IV’ tekinden (%55) anlamlı olarak yüksek sağkalım oranı (%73) saptandı. Ancak, laserle tedavi edilen hastaların durumları, bütün Quintero evrelerinde amniyoredüksiyon ile tedavi edilenlerden daha iyiydi. Verici ve alıcılar için sağkalım oranları benzerdi.

Genel olarak laser grubunda, majör nörolojik morbidite olmadan 6 ay veya daha fazla hayatta kalan bebeklerin yüzdesi daha fazla idi. Drenaj grubundaki bebeklerde, özellikle alıcılarda inutero veya hayatın ilk 6 ayı sırasında periventriküler lökomalazi tanısının koyulma sıklığı (laserde %0.6’ ya karşılık drenajda %14; p=0.02) daha yüksekti. Bu durum, üç vakada spontan neonatal ölüme neden olurken, diğer dokuz bebekte de hayatın ilk altı ayı içinde yoğun bakım desteğinin kesilmesine neden oldu. İntraventriküler kanama (İVK) laser grubunda daha az olmaya eğilimli idi, ancak bu eğilim sadece alıcılar için anlamlıydı. Laser grubundaki 144 bebeğin 8’inde (%6), amniyoredüksiyon grubundaki 140 bebeğin ise 20’sinde (%14), belirgin kistik periventriküler lökomalazi mevcuttu. Sağkalan fetüslerdeki diğer majör nörolojik morbiditeler sırasıyla, laser grubunun ikisinde (3. derece İVK kanama ve körlük) ve amniyoredüksiyon grubunun sekizinde (%1 ve %6) mevcuttu. Sonuçta laserle tedavi edilen çocukların hayatta kalma ve 6. ayda klinik nörolojik morbidite olmama şansı (%52), amniyodrenaj uygulananlardan (%31; P=0.003) daha fazla idi. Bu çalışma, popüler tedavi yöntemlerini karşılaştıran ilk randomize çalışma olup bebekler 2 yaşına kadar takip edilmiş durumdadırlar (Avrupa Komisyonu tarafından da desteklenen Euro Twin2Twin çalışması 157) ve sonuçları merakla beklenmektedir. Laserle tedavi edilenlerin izlendiği kontrolsüz bir seride yapılan yeni bir çalışmada hayatta kalan çocukların (yaşları 14 ile 44 ay arasında) uzun süreli takibinde majör nörolojik problem %11 oranında izlenmiştir184.

Amniyodrenajla birlikte veya yanlızca ikizler arası septumun delinmesi (septostomi) nin faydalı olacağına inanılmaktaydı, fakat bu tekniği destekleyen çok az kanıt vardır ve patofizyolojik dayanağı hala net değildir. Bu girişim vericinin kesesinde amniyos sıvı miktarını kesin olarak artırmaktadır, ancak aynı zamanda iyatrojenik monoamniyotik durum oluşturarak, kordon dolanması olasılığını ortaya çıkarır. Amniyoredüksiyon ve septostomiyi karşılaştıran küçük bir retrospektif çalışmada (N=14) hayatta kalma açısından septostominin bir faydasının olduğu gösterilememiştir185. Komplike TTTS vakalarında, en azından bir ikizin kurtarılması amacıyla selektif fetisid uygulanabileceği 1993 yılında düşünülmüştür186. Evre III ve IV TTTS vakalarında bipolar koter ile kordonun koagulasyonu selektif fetisid tedavi yöntemi olarak önerilmiştir187. Bu yaklaşım kesinlikle tartışmaya açıktır ve bazı zor kararların alınmasını gerektirmektedir. Hangi fetüsün prognozunun daha kötü olacağının belirlenmesi kolay değildir ve en büyük çekince hayatta kalma oranının en fazla %50 olmasıdır. Selektif fetisid, bizim fikrimizce uyumsuz anomalili vakalara (hidrosefali gibi), bir ikizin ölümünün beklendiği durumlara veya damarsal ekvatorun tam olarak gösterilemediği vakalara saklanmalıdır.

İKİZLERDE KONJENİTAL ANOMALİLER

Yapısal Anomaliler

Yapısal anomaliler ikizlerde tekillerden 1.2-2 kat daha fazla görülürler. Ne yazık ki, çalışmaların çoğu sıklığını zigosite veya plasentasyon açısından alt gruplara ayırmamıştır. Yine de fetüs başına düşen sıklık, dizigotik ikizlerde tekillerle aynı iken, monozigot ikizlerde 2-3 kat daha fazla gibi görünmektedir56. Nöral tüp defektleri, beyin anomalileri, yüzde yarıklar, gastrointestinal sistem anomalileri, batın ön duvarı defektleri ve kalp anomalileri ikizlerde bulunabilen anomalilerdir188. Monozigotik ikizlerde dahi, yapısal bir anomali için uyumluluk (her iki fetüsün da aynı şekilde etkilenmesi) seyrektir (<%20) 57. Ayrıca, genetik hastalıklar açısından uyumsuzluk monozigotik ikizlerdeki anomalilerde sık görülen bir durum olup, postzigotik mutasyona bağlı gen ekspresyonundaki değişiklikleri, anne babanın genetik dizilim etkilerini, asimetrik X kromozomu inaktivasyonunu25 ve ayırıcı DNA metilasyonunu189 yansıtıyor olabilir. Pek çok mekanizma öne sürülmüş olsa da, monozigotik ikizlerde yapısal anomalilerin sıklığındaki artışın tam olarak mekanizması henüz büyük ölçüde bilinmemektedir. İç hücre tabakasının eşit olmayan dağılımı veya yan eğimlerin oluşumu tamamlandıktan sonraki ayrışma sonucu ortaya çıkan orta hat defekti gibi anomaliler, ikizliğin meydana gelme olayının kendi başına teratojenik olabileceğinin işaretleridir25. Erken embriyogenezde ve daha sonraki fetal dönemde gelişen damarsal olaylar, uyumsuz beyin ve kalp anomalilerinin bir bölümünden sorumlu olabilir. Monokoryonik ikizlerde kalp anomalisi sıklığı, TTTS olmayanlarda %2.3, TTTS olanlarda ise %7 olarak bildirilmiştir, buna karşılık genel toplumda bu oran %0.6’dır. Hemodinamik dengesizlikte nedensel bir rol oynadığı düşünülen pulmoner kapak stenozu, TTTS vakalarında alıcıda oluşan tüm ilave konjenital kalp anomalilerinden sorumludur. Monokoryonik ikizlerdeki konjenital kalp anomalisi genel sıklığı (%3.9), konjenital kalp hastalığı hikayesi olan bir aile ile karşılaştırılabilecek orandadır (%2.5). Pulmoner arter stenozunun, doğuma kadar gelişebilecek dinamik bir olay olması nedeniyle161, bu vakalarda hem ikinci, hem de üçüncü trimesterde detaylı ekokardiyografi endikasyonu vardır. Daha önce de tartışıldığı gibi monokoryonik ikizlere özgü anomaliler TRAP sekansı ve yapışık ikizlerdir.

Kromozom Anomalileri

Kromozomal anomali riski

Yaşa bağlı Down sendromu riski dizigot ikizlerde, bir ikiz için diğerinin riskinden bağımsızdır ve tekillerdekinin aynısı olmak durumundadır. Bu nedenle en azından bir fetüsün Down sendromlu olma riski ikizlerdekinin iki katıdır. Koryonisite ilk trimesterde doğru olarak belirlenebilirken, zigositeyi antenatal dönemde tespit etmenin noninvazif bir yolu yoktur. Herşeye rağmen, dikoryonik ikizler vakaların yaklaşık %90’ında dizigotiktir ve bütün dikoryonik ikizler, risk belirlenmesi sırasında dizigotik olarak kabul edilir. Dikoryonik bir ikiz gebelikte, en azından bir ikizde Down sendromu olma riski, yaşa bağlı riskler toplanarak hesaplanırken (örn. 40 yaşındaki kadında, 1/100+1/100=1/50), her iki fetüsün birden etkilenme riski yaşa bağlı risklerin çarpılması ile elde edilir (1/100 x 1/100 = 1/10.000).

Monokoryonik (ve tanım olarak monozigotik) bir ikiz gebelikte, anöploidinin fenotipik ekspresyonunda uyumsuzluk sık olarak izlense de, her ikiz için yaşa bağlı risk aynıdır ve tekilllerle benzerdir, genellikle her iki ikiz de etkilenmiştir192,193. Çok nadir olsa da, monokoryonik ikizlerin dahi kromozomal anomaliler açısından uyumsuz olabileceğini belirtmek gerekir. Bilinen hemen bütün insan anöploidileri için (trisomi 13, trisomi 21, monosomi 45X) 54 bu türde uyumsuzluk bildirilmiştir. Bu vakaların çoğunda bir ikiz Turner sendromlu iken, diğeri ya kız ya da erkek fenotipindedir, fakat genellikle karyotipi mozaiktir92. Bu nadir durum, heterokaryotipik monozigotizm olarak adlandırılır ve postzigotik mitotik olayları (nondisjunction veya anafaz gecikmesi) veya prezigotik mitotik hataları yansıtır. Bu duruma pek çok mekanizma dahil olabilir. Zigot başlangıçta karyotipik olarak normalken (46), mitotik ayrılmama veya anafaz gecikmesi sonucunda bir trisomik (47), bir de monosomik (45) hücre sayısı gelişir. Tersine, zigot başlangıçta trisomik (47) olabilir, fakat mitotik ayrılma veya anafaz gecikmesi sonucunda diploid bir hüre dizisi (46) oluşabilir, bu durum trisomik kurtarma olarak bilinir. Blastokist evresinde, embriyo sadece üç veya beş progenitör hücreden gelişmektedir ve bu evrede ayrılma monokoryonik ikizin oluşumuna neden olacaktır. Eğer bu hücrelerin herhangi birinde mitotik bir hata meydana gelirse, bu durum ikiz oluşumunu tetiklerken, proliferasyonu ilerlemiş olan diploid hücre sırası, anöploid progenitörlerden ayrılır (Resim 24-27). Eğer bu anöploidi yaşamla uyumlu değilse, bu anöploid “ikiz” saptanabilecek herhangi bir iz bırakmadan kaybolacaktır194. Ancak, anöploidi yaşam ile uyumlu ise, bu, heterokaryotipik monokoryonik ikizin gelişmesine neden olabilir.

İkizlerde anöploidiler için tarama

Çoğul gebeliklerde anöploidi taraması tekillerden daha karmaşıktır, çünkü her ne kadar yalnızca bir fetüs etkilenmişse, selektif fetisid bir seçenek olsa bile, girişimler etkilenmemiş ikiz eşinin kaybına neden olabilir. Bu nedenle ebeveynin, çoğul gebelikte taramanın eksi ve artıları hakkında yeterli olarak bilgilendirilmesi gerekmektedir. Çoğul gebelikte yapılacak invazif testlerin daha yüksek risk taşıması ve teknik olarak da zor olmaları nedeniyle, tarama testleri iyi saptama oranları ve kabul edilebilir düşük yanlış pozitiflik oranına sahip olmalıdır.

Tahminen, anöploid fetoplasental ünitenin değişen biyokimyasal belirteçlerinin, öploid ikiz eşinin varlığıyla baskılanması nedeniyle, ikizlerde anöploidi için ikinci trimester serum tarama testleri hayal kırıklığına yol açan düşük saptama oranlarına sahiptir (%5’lik tarama pozitiflik oranı için %45) 191. Ayrıca, serum taraması yanlızca en azından bir etkilenmiş fetüsün varlığının riskini ortaya koymaktadır (gebeliğe özel risk) ve riski artmış olan fetüsü tespit etmeye (fetüse özel risk) yönelik bir özelliği yoktur. Tersine, ilk trimesterde nukal saydamlık ölçümünün (NT) saptama oranları daha iyi olup, artmış risk bulunan fetüsü tespit eder ve ilk trimesterde selektif fetiside izin verir. Bu nedenle ikizlerde tercih edilen tarama yöntemidir. NT’nin ilk trimester serum biyokimyası ile kombine edilmesi saptama oranını daha da artırmaktadır. İlk trimesterde NT ve serum taramasının kombine edildiği 230 ikiz gebelik üzerinde yapılan 3 yıllık bir araştırmada, Down sendromu saptama oranı %75 iken, fetüslerın %7’si ve gebeliklerin %9’unda (en azından bir fetüste) risk 1/300’ün üzerinde idi195. Her ne kadar, NT ve biyokimyasal taramanın kombinasyonu fetüse özel riskin belirlenmesine olanak verse de, vakaların tamamına yakınında her ikisi de etkilenmiş veya etkilenmemiş olacağı için, monokoryonik fetüslerda sadece bir risk (gebeliğe özel risk) belirlenmesi mantıklı gibi görünmektedir. Monokoryonik ikizlerde artmış NT ikizler arası dengelenmemiş transfüzyonun erken bir belirtisi olabilir. Bu nedenle, NT’si en büyük olan fetüsün riskinin temel risk olarak kabul edilmesi, gerçek riskin daha yüksek tahmin edilmesine neden olabilir153. Alternatif olarak, iki NT ölçümünün ortalaması alınabilir, ancak, şimdilik klinik pratiği yönlendirecek veri çok azdır. Yine de, monokoryonik ikizlerde, NT ve ilk trimester biyokimyası kombinasyonunda, kombine bir risk hesaplaması için iki NT ölçümünün ortalamasının kullanılması önerilmektedir. Dikoryonik ikizler için, fetüse özel riskin belirlenmesi daha akıllıca olacaktır, ancak muhtemelen ebeveynler, iki fetüse özel riskin toplanması ile elde edilen,en az bir fetüsün etkilenmiş olma riskini (gebeliğe özel) duymak isteyeceklerdir. Her ikisinin de etkilenmiş olma riski oldukça nadirdir ve iki fetüse özel riskin çarpılması ile elde edilir.

İkizlerde invazif antenatal testler

Fetal karyotipleme, amniyosentez veya koryon villus biyopsisi (KVB) gibi invazif testlerin yapılmasını gerektirmektedir. Çoğul gebeliklerde bu girişimler teknik olarak daha komplike oldukları için, genel olarak tersiyer referans merkezlerinde yapılmaları önerilmektedir. İnvazif teknik(ler) seçimi girişimle ilişkili riske, her iki fetüsten da sonuç alabilmeye ve teknik şartlara bağlıdır. Genetik amniyosentez iyi kabul gören bir girişim olsa da, işlem sonrası kaybın tekillerle karşılaştırıldığında, ikizlerde daha yüksek olup olmadığı, fetüs sayısıyla beraber riskin artıp artmadığı halen açık değildir. Geçmişte, ikiz gebeliklerde amniyosentezin girişime bağlı kayıp oranının daha yüksek olduğuna (%2.7-%8.1) inanılırdı196. Ancak bu oran, invazif girişimden çok, büyük oranda ikizlerde doğal olarak bulunan daha yüksek fetal kayıp riskine (%6) bağlanabilir197. Ghidini ve arkadaşları da amniyosentezin deneyimli ellerde kayıp oranını anlamlı olarak artırmadığını buldular198. Tersine, Yukobowich ve arkadaşları tekillerle (%0.6) ve müdahale edilmeyen ikizlerle (%0.6) karşılaştırdıklarında, amniyosentez yapılan ikizlerde girişimden sonraki 4 hafta içerisinde beş kat daha fazla (%2.6) fetal kayıp oranı bildirdiler199.

Bütün fetüslerın doğru olarak örneklenip örneklenmediğini araştırmak üzere pek çok teknik kullanılmaktadır. Hiçbir tekniğin diğerlerinden daha iyi olduğu gösterilmemiştir ve seçim büyük oranda operatörün tercihine bağlıdır. Her durumda, cinsiyet, plasenta lokalizasyonu, umbilikal kordon giriş yeri ve fetüs pozisyonları gibi ayırt edici özelliklerin belirlenmesi için büyük dikkat sarf edilmelidir. Yanlış örnekleme sonucu oluşabilecek felaketi önlemek için bir şema yapılmalıdır. Örnekler ayrıca çok dikkatli olarak adlandırılmalıdır. İkizlerde amniyosentez uterusa tek veya çift giriş yolu ile yapılabilir. İki iğne girişi tekniğinde, her kese birbirinden ayrı ve ardışık olarak örneklenir. Birinci kesenin sedece bir sefer örneklenmesini sağlamak amacıyla, örnekleme sonrası boyaların enjeksiyonu artık önerilmemektedir. Metilen mavisi, intestinal artezi, hemolitik anemi ve fetal ölüm gibi iyi belgelenmiş fetal riskler nedeniyle kontrendikedir200. İndigo karmen ile benzer fetal riskler bildirilmemiş olsa da, serotonerjik özelliğe sahiptir201 ve teorik olarak hipertansiyon ve bradikardiye neden olabileceği için kullanmaktan kaçınmak daha iyi olacaktır. Daha az kullanılan bir teknik de aynı anda görüntülenen çift iğne tekniğidir202. Bir amniyosentez iğnesi ile kavite içindeyken, transdüserin pozisyonu değiştirilmeden, ikinci bir iğne ile diğer amniyotik kaviteye girilir. Bu teknik her iki iğnenin de aynı anda septumun iki yanında görülebilmesine izin verir, ancak iki operatörün varlığını gerektirmektedir. Son olarak, iğneyle ilk önce proksimal keseye girilerek sıvı aspire edilen, tek uterus girişi tarif edilmiştir203. Mandren tekrar yerleştirildikten sonra ultrasonografi görüntüsü eşliğinde, iğne septum üzerinden ikinci keseye ilerletilmektedir. Kontaminasyonu önlemek amacıyla, ilk sıvının ilk 1ml’si atıldıktan sonra, ikinci keseden örnekleme için aspirasyon yapılır. Bu teknik, sadece tek bir membran defekti oluşturma avantajına sahiptir ve hiç sitogenetik hata bildirilmemiştir. Ancak teorik olarak kontaminasyon ve iyatrojenik bir monoamniyotik gebelik oluşturma olsılığı vardır.

KVB, çogul gebelikte transabdominal, transservikal yaklaşımla veya ikisinin kombinasyonu yoluyla yapılabilir. Deneyimli bir operatörün ellerinde, ikizlerde KVB’ne bağlı kayıp oranı, amniyosentez sonrasından farklı değildir. Ancak, vakaların %1.5-2’ sinde, bir örneğin diğerinin villusları ile kontamine olması, plasental mozaisizm, kültür yetersizliği veya aynı fetüsten iki kez örnek alınması nedeniyle, sitogenetik sonuçlar doğru çıkmayabilir. Bu nedenlerle, tekrar örnekleme oranı %2’ye yaklaşmaktadır. Yanlış örnekleme oranının azaltılması için plasenta konumları doğru olarak haritalanmalı ve tercihan her plasentanın en uzak uçları örneklenmelidir. Örneğin, plasentanın altta ve üstte bulunduğu vakalarda, alttaki plasenta için transservikal yaklaşım ve üstteki plasenta için transabdominal yaklaşımla kombine bir teknik kullanılabilir.

İkizlerde hangi teknik kullanılmalı? (amniyosentez veya KVB), her ikisi de mi, yoksa sadece bir fetüs mu örneklenmeli? Cevap büyük oranda koryonisiteye ve birinin veya her ikisinin de etkilenmiş olma riskine bağlıdır. Dikoryonik ikizler için, KVB ve amniyosentezin her ikisi de değerli seçeneklerdir. KVB’nin ilk trimesterde yapılabiliyor olması, uyumsuz kromozom anomalisi bulunması durumunda, selektif fetisidin daha erken evrede yapılabilmesine ve muhtemelen sağlıklı ikiz eşi için risk azalmasına neden olur. Diğer yandan kontaminasyon riskinin daha yüksek olması nedeniyle, KVB’ni özellikle yüksek risk taşıyan (örneğin ilk trimester taramasında risk 1/50’den büyükse) fetüslerla sınırlamak ve düşük riskli vakalarda amniyosentez için invazif testin yapılmasını 15. haftaya ertelemek tercih edilebilir. Genellikle her iki fetüsün da örneklenmesi önerilmektedir. Sadece birinde artmış NT veya anomali bulunsa da, hala monozigotik olabilirler. Nadir görülen heterokaryotipik monozigotik ikizlerin sadece her iki kesenin örneklenmesi yoluyla tanınabilmesi nedeniyle, monokoryonik ikizlerde amniyosentez, KVB’ne tercih edilmektedir. Diğer yandan, ilk trimesterde monokoryonisite doğru olarak belgelenmişse ve ikizlerin hiçbirinde yapısal anomali görünmüyorsa, sadece bir fetüsün örneklenmesi (KVB veya amniyosentez) savunulabilir. Heterokaryotipik monozigotik ikizlerde, ortak plasentaya yapılan KVB’de, postzigotik olayın zamanı ve tipine bağlı olarak, normal veya anormal karyotipli mozaisizm görülebilir54. İlgili mekanizma trisomik kurtarma ise, diploid olan fetüs, ikiz eşinde trisomik olan spesifik kromozom çifti için üçte bir uniparental disomi (UPD) riski taşımaktadır. UPD’de, bir çiftte her iki kromozom da aynı ebeveynden kaynaklandığı zaman, eğer ilgili kromozom çifti etkilenmiş bir bölge/gen veya homozigot resessif bir mütasyon taşıyor ise anormal fenotip gelişecektir204. Heterokaryotipik monozigotik ikizlerde UPD’nin varlığı ekarte edilmelidir. Heterokaryotipik ikizlerde bilgilendirme, amniyotik sıvı hücrelerinde karyotipi normal olan ikizde, gizli, fakat fenotipik önem taşıyan mozaisizmin varlığını dışlamak mümkün olmadığından çok zor olabilir. Kordosentez, lenfositlerin genotip tayinini güvenilmez hale getiren kan uyumunun (kimerism) mutlak varlığı nedeniyle, monokoryonik ikizlerde daha az yardımcı olmaktadır.

Fetal Riskler

Dikoryonik ikizlerde mevcut uyumsuz bir anomali, sağlıklı ikiz eşinin erken doğum riskini artıran hidramniyos ile birlikte (anensefali, duodenal atrezi gibi) olmadıkça veya spontan kaybedilmedikçe, diğer ikizin iyilik halini etkilemektedir. Etkilenmiş olan ikizin prognozunu iyileştirmek için uterus dışında tedavi amacıyla elektif preterm doğum veya PPROM riski taşıyan girişimlerin (şant yerleştirilmesi gibi) normal ikiz eşini iyatrojenik prematürite riskine atması etik yönden açmaza neden olmaktadır. Dikoryonik ikizlerin tersine, monokoryonik ikiz gebeliklerde anomalili ikizin spontan ölümü, ileri derecede erken doğumun sonuçlarına ilave olarak sağlıklı ikiz eşinde akut kan kaybına neden olarak yaklaşık %10-%25 oranında her iki fetüsün ölümüne ve %25-%45 oranında beyin hasarına neden olarak çok kötü sonuçlanabilir.

Yönetim Seçenekleri

Uyumsuz yapısal ve kromozomal anomaliler için esas olarak üç yönetim seçeneği bulunmaktadır:

-Konservatif yönetim

-Selektif fetisid

-Bütün gebeliğin sonlandırılması

Yönetimin güvenli bir şekilde yapılabilmesi için, selektif fetisid yöntemlerinin mono ve dikoryonik ikizlerde farklı olması nedeniyle, koryonisitenin ilk trimesterde doğru olarak belirlenmesi gerekmektedir.

Dikoryonik ikizlerde yönetim

Eğer anomali ölümcül değilse, ancak ciddi özürlülükle sonuçlanacaksa, ebeveyn, özürlü çocuğun oluşturduğu sıkıntının, sağlıklı ikizi fetisid ile ilişkili komplikasyonlar nedeniyle kaybedilme riskine atacak kadar büyük olup olmadığına karar vermelidir. Anomali ölümcül ise, böyle bir riskten kaçınmak daha iyidir. Durum sağlıklı ikizin iyilik halini tehdit etmedikçe konservatif yönetim tercih edilmelidir. Böyle bir açmaz, daima ölümcül olan, ancak sağlıklı ikiz eşini oluşturduğu hidramniyos ile çok erken doğum riskine atan uyumsuz anensefali bulunan dikoryonik ikizlerle örneklenebilir. Ancak böyle vakalarda konservatif yaklaşım ile vakaların yarısından azında hidramniyos gelişirken, hiçbirisi 29. haftadan önce doğurmamaktadır (ortalama 36 hafta)205. İkinci trimesterde fetisid, doğumda gebelik haftasının daha ileri olmasını sağlarken, işleme bağlı fetal kayıp riski taşımaktadır206.

Dikoryonik ikizlerde selektif fetisid ultrasonografi eşliğinde, intrakardiyak veya kordona potasyum klorid enjeksiyonu yoluyla yapılır. Doğru fetüsün sonlandırıldığının, cinsiyet farkı, belirgin yapısal anomali, plasenta lokalizasyonu ve kordon insersiyonunun tespiti yoluyla belirlenmesi önem taşır. Selektif sonlandırmanın riskleri bütün gebeliğin kaybı ve erken doğumdur. Uluslararası selektif fetisid kayıtlarına göre, daha yüksek sayıda çoğul gebelikleri de içeren 402 çoğul gebelikte bildirilen genel kayıp oranı %7,5’tur. Gebelik haftasına göre ayrıntılı hesaplandığında (9-12. haftada %5.4, 13-18. haftada %8.7, 19-24. haftada %6.8) 13. haftadan sonra yapılan girişimlerde anlamlı olmamakla birlikte düşük oranında artma eğilimi izlenmektedir. Gebeliğin 33. haftasından önce erken doğum oranı %22 iken, vakaların %6’sı 25-28. haftalar arasında doğum yapmıştır207. Bir merkez 200 selektif fetisidde genel kayıp oranını sadece %4 olarak bildirmiş, ikizlerle karşılaştırıldığında (%2.4) üçüzler veya daha yüksek sayıdaki çoğul gebeliklerde (%11) kayıp oranları anlamlı olarak daha yüksek bulunmuş, hastaların sadece %16’sı 32. haftadan önce doğum yapmıştır. Bu oranlar, deneyimli merkezlere refere etmenin öneminin altını çizmektedir. Kayıp oranlarını azaltmak amacıyla selektif fetisidin 28-32. haftalara ertelenmesi önerilmektedir, ancak bu sadece geç sonlandırmanın yasal olduğu ülkelerde bir seçenek olabilir ve duygusal olarak hem ebeveyn hem de hekimler tarafından kabul edilmesi daha zordur. Ölümcül olmayan anomalisi bulunan 23 dikoryonik ikizden oluşan bir seride fetal kayıp izlenmemiş ve bütün hastalar 35.haftadan sonra doğum yapmıştır208.

Monokoryonik ikizlerde selektif fetisid

Monokoryonik ikizlerde selektif fetisid için multikoryonik gebeliklerde kullanılan konvansiyonel potasyum klorid enjeksiyonu teknikleri, zorunlu olarak bulunan anastomozlar yoluyla potasyumun diğer fetüse ulaşabilme olasılığı nedeniyle kullanılamaz209. İlave olarak ikizler arası açık damarlar, sonlandırılan ikizin fetoplasental ünitesine doğru akut feto-fetal kanamaya neden olarak yaşayan ikizi santral sinir sistemi hasarı veya ikiz eşi ölümü riskine atabilmektedir62. Bu nedenle, halen uygulanan teknikler potasyum kloridin sistemik enjeksiyonu ile karşılaştırıldığında önemli derecede yüksek fetal kayıp ve çok erken PPROM riski taşısa da, sonlandırılan ikizin dolaşımını tamamen ve kalıcı olarak durdurmakta ve izole etmektedir210. Ayrıca dikoryonik ikizlerde anomalili ikizin spontan kaybının beklendiği uyumsuz anomalilerde konservatif yaklaşım tercih edilebilirken, monokoryonik ikizlerde koruyucu selektif fetisid gereklidir. Bu durum, özellikle anöploidinin yüksek spontan İUFÖ oranı nedeniyle, uyumsuz kromozom anomalilerinde ortaya çıkmaktadır211,212.

TRAP’ın yönetiminde de tartışıldığı gibi, selektif fetisid için tercih edilen yöntem laser/bipolar koagülasyon veya ligasyon yoluyla kordonun kapatılmasıdır. Başlangıçta bildirilen saf alkol, halka, enbucrilate jel gibi ajanların kullanımı yoluyla umbilikal kordon embolizasyonu yöntemi başarısızlık oranları %60’ın üzerinde olması nedeniyle artık önerilmemektedir136. Başarılı örnekler bildirilmiştir, ancak muhtemelen damarın tam olmayarak kapatılmasına veya sklerojen veya trombojenik maddelerin ikiz eşine göç etmesine bağlı olarak çift IUFÖ sıktır.

Hem arteryel hem de venöz akımın hemen tam ve kalıcı olarak kesilmesini sağlasa da, fetoskopik kordon ligasyonu halen tarihsel bir tekniktir. Her ne kadar ikiz eşi sağkalım oranları %70’in üzerinde213 olsa da, bu teknikler PPROM için taşıdıkları yüksek risk nedeni ile oldukça can sıkıcıdır. Karşılaştırma yapıldığında laserle kordon koagülasyonu (Resim 24-28) göreceli olarak basittir ve TTTS’de damarsal anastomozların koagülasyonu için kullanılan alet ve altyapıyı kullanmaktadır. Özellikle 21.haftadan önce tercih edilen yöntemdir, 16 hafta kadar erken dönemde , 1.0 mm fetoskop ve 400 mm laser çubuk ile çift iğne kullanılarak uygulanabilir137. Ancak daha ileri gebelik haftalarında umbilikal kordonun koagülasyonu zor olabilir. Bu nedenle bipolar enerji ortaya çıkartılmıştır. Başlangıçta büyük çaplı bir forseps kullanılıyordu, ancak şimdi amaca yönelik tasarlanmış 3 mm ve daha küçük aletlerle uygun kanül ve trokarlar kullanılmaktadır. İşlemlerin çoğu ultrason rehberliğinde tek giriş ile (Resim 24-29) yapılabilirken, nadiren doğru umbilikal kordonun tespiti için yardımcı bir girişten fetoskop uygulanır (örn. monoamniyotik ikizler). Biz her zaman hedef fetüsün amniyotik kesesinde çalışmaya gayret ediyoruz ve amniyon infüzyonunu ancak gerektiğinde kullanıyoruz. Başlangıçtaki 10 vakalık serimizde iki hastada PPROM gelişti ve gebelikleri sonlandırıldı. Diğer 8 hasta ortalama 35. gebelik haftasında doğum yaptı (girişimden 15 hafta sonra) 63. Nicolini ve arkadaşlarının 17 vakalık deneyimlerinde214 sağkalım oranı %81 idi (16‘nın 13’ü yaşamış, bir hastada daha sonra saptanan bir anomali nedeniyle gebelik sonlandırılmıştı). Çok fazla enerji kullanılmasının bir komplikasyonu olan kordon perforasyonu nedeniyle bir fetüste kanama olmuştu. Biz komplikasyonlu monokoryonik ikizlerde 16.-28. haftalar arasında (ortalama 21 hafta ) laser veya bipolar koagülasyon yolu ile uygulanan 50 kordon koagülasyonunun sonucunu bildirdik215. Endikasyonlar TRAP (%38), uyumsuz anomali (%38), ağır TTTS (%20), ve selektif IUGR (%4) idi. %75’ inde laser primer teknik olarak kullanıldı, vakaların yaklaşık yarısında ilave olarak bipolar koagülasyon gerekli oldu. Gebeliğin 28. haftasından önce PPROM nedeniyle doğan ve hafif gelişme gecikmesi gösteren 2 çocuk dışında normal sonuçlu genel sağkalım oranı %78 idi (aralık :1-36 ay, %100 takipli). Gebeliğin 30. haftasından önce kalıcı PPROM oranı %21 olup, 25. haftadan önce gelişmesi durumunda mortalite oranı %80 idi. Bir adet hafif geçici Mirror veya Ballantyne sendromu dışında ciddi maternal komplikasyon gelişmedi. Dört vaka heterokaryotipik monokoryonik ikiz idi (46,XY/47,XY+21; 46,XX/47,XX,+13; 46,XY/45,X; 46,XX/45,X) ve kordonun kapatılması hepsinde başarıyla sonuçlandı. Bütün çocuklar doğumda fenotipik olarak normaldi (aralık:30-40 haftalık) ve halen normal olarak gelişmekteler216. Sağlıklı ikiz eşi için erken PPROM riskini önlemek üzere uyumsuz anomali bulunan seçilmiş vakalarda eğer IUFÖ riski azsa (ağır uyumsuz SSS, genitoüriner ve iskelet anomalisi) selektif fetisidin 26. haftadan sonraya ertelenmesi tercih edilebilir. Böylece bipolar koagülasyon daha kalın olan kordon çapına uyum sağlayacak şekilde forseps uçlarının açılabildiği 3:0 mm’lik forsepsle yapılabilir. Son zamanlarda 26-30 gebelik haftaları arasında selektif fetisid yapılan 5 vakadan oluşan ardışık bir seri yayımladık. Tüm doğumlar 31. haftadan sonra gerçekleşti (aralık:31-37.haftalar). Gebeliğin 36. haftasında doğan bir çocuğun, TTTS ile ilişkili pulmoner stenoz nedeniyle uygulanan tedavisinin başarısız olması nedeniyle meydana gelen ilişkisiz neonatal ölümün dışında bütün bebekler yaşadı217.

TRAP olmayan uyumsuz monokoryonik ikizlerde iğne ile intrafetal koagülasyon218,219, selektif fetisid sağlamak için etkili bir teknik gibi görünmemektedir ve şimdiye kadar başarı bildirilmemiştir.

Halen monokoryonik gebeliklerde selektif fetisid için en iyi yöntemin hangisi olduğunu söylemek mümkün değildir. Cerrah her vakanın bireysel gereksinimlerine göre tedaviyi yönlendirebilmek için çeşitli tekniklere aşina olmalıdır. Genel olarak 21. haftadan önce primer teknik olarak laser ile fetoskopik kordon koagülasyonunu, 21.haftadan sonra ise kordon çapına bağlı olarak laser veya bipolar koagülasyonu önermekteyiz220. Bütün diğer yöntemler başarısız olursa kordon ligasyonu destek olarak kullanılabilir. Bu girişimler yeteri kadar geniş vaka serisinin sağlanabilmesi için deneyimli tersiyer referans merkezleri tarafından yapılmalıdır. Ayrıca hayatta kalan ikiz, gebelik boyunca dikkatli olarak takip edilmeli ve doğumdan sonra erken neonatal dönemde beyin incelenmeli, 1 yaşında gelişim değerlendirilmelidir.

Monokoryonik ve dikoryonik ikizlerde karşılaşılan sorunlar

Tekillerde olduğu gibi Rh negatif bir kadında fetal genotip bilinmiyorsa invazif prenatal girişimlerin her seferinde Rh profilaksisi yapılmalıdır. Tek İUF֒de olduğu gibi selektif fetisid sonrasında da maternal DIC sıklığı nadir olduğu için koagülasyon parametrelerinin rutin olarak kontrol edilmesi gereksizdir110,111. Gebeliğin 20. haftasından sonra fetisid öncesi, bilinci ve ağrı duygusunu azaltmak amacıyla fentanil veya diğer opioid seçeneklerinin verilmesi ile fetal analjezi ve anestezi kullanımı düşünülmelidir221. Pekçok insan için, bir fetüsün kasıtlı olarak sonlandırılması tartışmalıdır ve selektif fetiside gitme kararı zor olabilir. Bu nedenle selektif fetisid öncesi ve sonrasında aile için psikolojik destek ve danışma özellikle tavsiye edilmektedir.

SONUÇLAR

*Çoğul gebelik ürünleri uterus içindeki hayatları sırasında tekillerden daha fazla probleme sahiptir.

*Birden fazla fetüsün hesaba katılmasının gerekmesi nedeniyle, yönetim sorunları karmaşıktır. Bu durum bazı zor açmazlara neden olmaktadır.

-Stres altındaki gelişme kısıtlanması olan ikiz eşi, streste olmayan uygun büyüyen ikiz eşine iyatrojenik prematürite risklerini yükleyerek korunmalı mı?

-Bir özürlü çocuk bulunan çoğul gebeliği büyütmenin sorumluluğu, etkilenmiş olan fetüs için selektif fetisid yapma riskinden nasıl daha ağır gelir?

*Monokoryonik çoğul gebeliklerde paylaşılan dolaşım artmış mortalite oranından sorumludur ve kendine has komplikasyonlara neden olabilir.

*Koryonisitenin belirlenmesi çoğul gebeliklerin yönetiminde anahtar rol oynamaktadır ve ilk trimesterde doğru olarak yapılabilir. Yetersiz gelişme, bir ikizin intrauterin ölümü ve uyumsuz anomalilerin yönetiminde de koryonisitenin doğru olarak belirlenmesi şarttır.

*Komplike dikoryonik çoğul gebelikler ve son zamanlarda da TTTS’da yönetim şekli, oldukça iyi saptanmıştır. Ancak, buna karşılık monokoryonik çoğul gebeliklerdeki tek IUFÖ, TRAP ve monoamniyonisitenin doğal seyri, en iyi yönetim şekli ve yetersiz gelişimin uzun dönem sonuçları hakkında çok az şey bilinmektedir.

*Bu tür vakaların nadir olması, bu sorunların çözümünün büyük ve çok merkezli prospektif çalışmaların yapılmasına bağlı olduğunu göstermektedir.

Dil Seçimi
Site İçi Arama
Aranacak Kelime
İletişim Bilgileri
Telefon : 0212 247 16 16
    11:00 -19:00
GSM : 0532 630 11 47
Faks : 0212 247 79 79
Adres : Teşvikiye Cad Bayer Apt 63/11 Kat: 4 Nişantaşı /İSTANBUL
Linkler
Dernekler

Powered by TuruncuWeb Copyright 2007 ©
En İyi 1024*768 Çözünürlükte 32 Bit Renk Derinliğinde İE 6+ İle Görüntülenir